Теоретическая модель

Биосоциальная теория
Биосоциальная теория (Linehan, 1993) предполагает, что люди с эмоциональной дисрегуляцией обычно рождаются чувствительными или уязвимыми к своим эмоциям и неспособными эффективно модулировать свои эмоциональные переживания. Они демонстрируют сильное эмоциональное возбуждение, высокую реактивность и медленное возвращение к исходному уровню. Родители часто описывают этих детей как «переходящих от 0 до 100 в доли секунды». Кроме того, события, которые вызывают эти экстремальные эмоциональные реакции, не всегда связаны с внешней средой, и вместо этого могут включать в себя только мысли, воспоминания или стрессоры, настолько малые, что они незаметны для наблюдателей. Дети с проблемами эмоциональной дисрегуляции часто описывают свои эмоциональные переживания как «цунами», которые являются достаточно сильными, болезненными и практически невозможными для контроля.
Окружающая среда, возможно, не готова эффективно решать проблемы, с которыми сталкиваются такие дети, и «достаточно хорошего воспитания» может быть недостаточно для удовлетворения потребностей этих детей. Концепция Винникотта (1973) о «достаточно хорошем воспитании» была сосредоточена на способности родителей пережить гнев ребенка в мире и шок от потери всемогущества, а также помочь ребенку принять реальность и предъявлять ей более реалистичные требования (Bingham & Sidorkin, 2004; Phillips & Taylor, 2009). У детей с нарушенной эмоциональной регуляцией переживание разочарования в реальности часто становится почти непреодолимой проблемой как для ребенка, так и для его родителя. Эта врожденная чувствительность значительно усугубляет фрустрацию ребенка, а также чувство родительской безнадежности и поражения, потому что они не понимают причин поведения ребенка и не имеют методов, чтобы справляться с реактивностью ребенка.
Такое несоответствие между потребностями ребенка и способностью родителей их удовлетворять может со временем создать инвалидирующую среду. Естественно ожидать, что «достаточно хорошее воспитание» будет включать некоторую степень прямой критики, наказания и инвалидации чувств, мыслей и поведения ребенка. Что делает среду инвалидирующей, так это распространенность подобных событий. Инвалидирующая среда без разбора отвергает личный опыт и поведение как недействительные (например, «Почему ты злишься? Не на что сердиться!»), упрощает решение проблем (например, «просто брось это», «почему ты не можешь быть похожим на своего брата?»), и периодически усиливает эмоциональные проявления (например, ребенок узнает, что он / она может получить заветную заботу и поддержку в первую очередь, когда она/она угрожает самоубийством, чтобы довести информацию о силе своих страданий, в то время как более слабые сообщения инвалидируются).
Инвалидирующая среда не может научить ребенка, как 1) маркировать личный опыт; 2) доверять опыту как валидной реакции на события; 3) четко выражать эмоции; 4) эффективно сообщать о боли; 5) использовать самоуправление для решения проблем; и 6) эффективно регулировать эмоции. Вместо этого инвалидирующая среда учит ребенка, как 1) реагировать сильным отрицательным возбуждением на неудачу; 2) формировать нереальные цели и ожидания; 3) полагаться на внешнюю среду для подсказок о том, как реагировать; 4) активно самоутверждаться; и 5) колебаться между эмоциональным торможением и экстремальными реакциями.

Транзакционная модель
Томас и Чесс (1985) широко обсуждали понятие «плохого соответствия» между окружающей средой и ребенком, как важнейший фактор этиологии психопатологии. Они также выделили образец взаимного влияния в системе «ребенок-среда». Действительно, характеристики ребенка и окружающей среды не являются статичными, а скорее изменяются посредством взаимодействия или транзакций, где компоненты постоянно адаптируются друг к другу. Такое взаимное влияние может привести к обострению эмоциональной дисрегуляции у ребенка, а также к развитию инвалидирующей среды. Когда потребности ребенка не могут быть адекватно удовлетворены окружающей средой, ребенок становится дестабилизированным. По мере того как все более дестабилизируемый ребенок продолжает выходить за границы способности среды реагировать, инвалидация продолжается, и, со временем, эта транзакция может привести к развитию психопатологии.
Исследования показывают, что импульсивность и хроническая раздражительность, которые проявляются у детей с эмоциональной дисрегуляцией, связаны с целым рядом нарушений. Проблемные отношения с родителями, братьями и сестрами, сверстниками и учителями, постоянные трудности в разных ситуациях и отрицательная обратная связь могут привести к развитию негативной самооценки у описываемых детей, затруднить их эмоциональное, социальное и когнитивное развитие, а также увеличить шансы на психопатологию в подростковом и взрослом возрасте (например, расстройства личности, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства настроения и суицидальность) (Althoff, Verhulst, Retlew, Hudziak, & Van der Ende, 2010; Okado & Bierman, 2015; Pickles et al., 2009).

DBT-C Иерархия целей лечения

DBT-C стремится остановить вредоносную транзакцию между ребенком и окружающей средой и заменить ее адаптивной схемой реагирования. Основная цель заключается в том, чтобы снизить риск психопатологии в будущем, в то же время вмешиваясь, чтобы уменьшить существующие проблемы. Вмешательство и профилактика в первую очередь осуществляются через 1) обучение родителей тому, как создавать валидирующую и готовую к изменениям среду; 2) предоставление родителям возможности стать тренерами для своих детей, чтобы способствовать адаптивному реагированию во время лечения и после того, как терапия завершена; и 3) обучение детей и их родителей эффективным навыкам совладания и решения проблем.

Чтобы включить эти цели, иерархия целей лечения для DBT-C была значительно расширена по сравнению с DBT для взрослых и подростков. В то время как исходная иерархия DBT включает в себя четыре основные категории (опасное для жизни поведение, поведение, влияющее на терапию, поведение, влияющее на качество жизни, и обучение навыкам), DBT-C включает в себя три основные категории, которые подразделяются на десять подкатегорий (см. Таблицу 1). Иерархия целей лечения DBT-C одинакова для амбулаторных условий, лечения по месту жительства и в стационаре. В условиях стационара и лечении по месту жительства среда и сестринский персонал совместно с родителями выполняют функции по уходу, и во многих отношениях они берут на себя большую ответственность по уходу, поскольку дети проводят больше времени с персоналом, чем со своими родителями. Таким образом, цели лечения, связанные с родителями, обсуждаемые ниже, распространяются на всех лиц, осуществляющих уход, которые контактируют с ребенком.

I. Уменьшение риска психопатологии в подростковом и взрослом возрасте

1. Поведение ребенка, опасное для жизни
Основное внимание уделяется тому, чтобы ребенок был жив и здоров. Если ребенок подвержен риску поведения, связанного с самоубийством, эта цель считается приоритетной. Цель включает в себя: 1) суицидальные действия; 2) несуидальное самоповреждение (NSSI); 3) суицидальные коммуникации и мысли; 4) суицидальные ожидания и убеждения; и 5) аффект, связанный с самоубийством. Дети до подросткового возраста с эмоциональной дисрегуляцией подвергаются повышенному риску суицидального поведения, идей и несуицидального самоповреждения (Tamás et al., 2007; Holtman et al., 2011). В исследовании детей с деструктивным расстройством дисрегуляции настроения (DMDD), где регуляция эмоций рассматривается как основная дисфункция, более 50% детей сообщили о суицидальности и / или несуицидальном самоповреждении (Perepletchikova et al., Рукопись готовится).

2. Поведение ребенка, разрушающее терапию
Большинство видов проблемного поведений, которые ребенок может проявлять во время сеанса терапии (например, словесная агрессия, угрозы, ругательства, крики, беготня), решаются с помощью планового игнорирования (то есть удаления внимания от нежелательного поведения и немедленного отслеживания любых положительных откликов). Кроме того, эти виды поведения рассматриваются как информативные (т. е. они помогают терапевту наблюдать взаимодействия между родителями и детьми в реальном времени) и имеют отношение к цели (т. е. они позволяют терапевту моделировать и обучать эффективным методам реагирования родителей и ребенка).
Однако, есть типы поведения, которые нельзя игнорировать. Поведение, разрушающее терапию, подразделяется на поведение, которое происходит во время сеанса, и поведение, которое происходит вне сеанса. Поведение, разрушающее терапию, которое происходит во время сеансов, включает в себя физическую агрессию к терапевту и/или родителю (-ям), тяжелые деструктивные виды поведения (например, крушение кабинета терапевта, бросание предметов) и бегство из комнаты для терапии (если ребенок не остается прямо снаружи кабинета терапевта, в этом случае это поведение можно смело игнорировать). Такое поведение опасно для ребенка, других людей и имущества, и должно быть немедленно подавлено. Если к поведению можно обратиться любым другим способом, вместо немедленного подавления (например, игнорирование, устранение возможностей для возникновения поведения), то это поведение рассматривается как мешающее терапии, а не разрушающее ее.
Когда поведение, разрушающее терапию, происходит во время сеанса, родители (а не терапевт) могут дать ребенку тайм-аут, но только в том случае, если эта техника уже была рассмотрена родителями на предыдущих сеансах и практиковалась дома. Или, если это возможно, терапевт может завершить сеанс с ребенком, продолжая сеанс с родителями. Важно помнить, что завершение сеанса может усилить дезадаптивное поведение, особенно если ребенок не хочет продолжать сеанс. Эту проблему легче предотвратить, чем решить. Усилия по профилактике могут включать сосредоточение внимания на развитии крепких взаимоотношений между терапевтом и ребенком, поощрение мотивации ребенка к изменениям, создание благоприятной среды и усиление вовлеченности в лечение (например, похвалы, значимые награды). Если опасное поведение все еще происходит, безопасность является приоритетом.
Поведение, разрушающее терапию вне сеанса, включает опасные уровни агрессии по отношению к родителям, братьям и сестрам, сверстникам и другим людям, а также серьезное разрушение имущества. Такое поведение становится разрушающим терапию, когда уровень эскалации препятствует применению терапевтических методов из-за проблем безопасности. Агрессивное поведение и разрушение собственности могут стать особенно вредным для проведения эффективного лечения, когда вспышки гнева и другие нежелательные виды поведения включаются во время реализации графика гашения. Поведенческий взрыв, который происходит, когда ответ больше не подкрепляется, может усилиться до такой степени, что игнорировать поведение станет небезопасно. Таким образом, существует повышенный риск того, что гашение поведения будет прекращено, а эскалация агрессивного поведения будет подкреплена вниманием, отказом от нежелательного для ребенка требования, уступкой требованию ребенка, предоставлением привилегии и т.д. Например, ребенок начинает кричать, потому что его родители отказались удовлетворить его просьбу. Родители осуществляют запланированное игнорирование, за которым следует ожидаемый взрыв при гашении. Однако, для этого ребенка эскалация, вероятно, быстро достигнет опасного уровня и может включать бегство из дома, попытку задушить брата, перевернуть мебель, разбить окна и т. д. В этот момент родители, вероятно, попытаются успокоить ребенка, вызвать полицию, или прибегнуть к госпитализации. Все эти результаты контрпродуктивны. Они усиливают эскалацию поведения, и последующие попытки следовать протоколу гашения будут становиться все более бесполезными. Таким образом, важно провести очень тщательную оценку уровня тяжести ребенка, прежде чем принимать семью на лечение, чтобы определить, можно ли удовлетворить нужды ребенка амбулаторно. Кроме того, психиатрическое вмешательство может рассматриваться как способ улучшения реактивности с помощью психотропных препаратов на начальных этапах лечения, с планом начать титрование лекарств, как только это станет возможным. В рандомизированном клиническом исследовании DBT-C для детей с DMDD все улучшения были достигнуты без дополнительных психофармакологических вмешательств (Perepletchikova et al., Рукопись готовится). Хотя необходимы дополнительные исследования, результаты этого исследования позволяют предположить, что одного психосоциального лечения без дополнительного медикаментозного лечения в большинстве случаев может быть достаточно для лечения в амбулаторных условиях. Однако, когда есть выбор между помещением ребенка в стационар или продолжением решения проблемных ситуаций в амбулаторных условиях с добавлением психотропного препарата, рекомендуется сначала попробовать последнее. При всех равных условиях применение максимально благоприятного лечения важно для любого терапевтического подхода.

3. Терапевтическое поведение родителей и терапевтов
DBT-C рассматривает адаптивные модели реагирования родителей как ключ к достижению долгосрочных изменений в эмоциональной и поведенческой регуляции ребенка. Таким образом, DBT-C фокусируется на обучении родителей тому, как создать валидирующую и готовую к изменениям среду для своего ребенка, чтобы решать возникающие проблемы и снижать риск психопатологии в будущем. Родителей обучают становиться тренерами для своих детей и продолжать вмешательство после окончания терапии. Значительных и продолжительных результатов лечения невозможно достичь без приверженности родителей лечению, участия в терапии и готовности следовать согласованному плану. Таким образом, лечение не может успешно продолжаться, если родители часто пропускают сеансы, не приводят ребенка на лечение, не планируют назначать встречи, отказываются принимать участие в терапии, не выполняют рекомендации терапевта, и продолжают использовать длительные или суровые наказания, или другие неэффективные методы воспитания для принуждения ребенка к подчинению.
Терапевты также могут участвовать в поведении, мешающем терапии. DBT для взрослых и подростков выдвигает на первый план целый ряд таких типов поведения, включая неспособность быть диалектичным (например, дисбаланс реципрокной и негативной коммуникации), неуважительное отношение к клиентам (например, опоздание, пропущенные встречи, неряшливый вид). Все эти вопросы относятся и к терапевтам DBT-C. Однако, поведение, которое может быть особенно проблематичным для терапевта DBT-C, заключается в неспособности терпеть интенсивные эмоциональные проявления. Трудности терапевта с терпимостью к всплескам гнева у детей и другим эскалациям поведения могут привести к попыткам успокоить ребенка в одно мгновение и, таким образом, к усилению дисфункционального поведения, а также к моделированию неэффективного решения проблем для родителей.

4. Эмоциональная регуляция родителей
Чтобы родители могли моделировать эффективное преодоление трудностей и решение проблем, игнорировать неадаптивные реакции, валидировать страдания ребенка, усиливать желаемое поведение, помимо других методов, родители должны контролировать свою собственную эмоциональную реактивность. Это одна из причин того, что в DBT-C родители не только изучают все, что изучает их ребенок (например, навыки и дидактику эмоций), но также должны участвовать в обучающем компоненте для родителей. Терапевт DBT-C продолжает подчеркивать на протяжении всего лечения, что, хотя эмоциональная регуляция ребенка является основной целью, основным фокусом в достижении этой цели является поведение родителей, и психотерапевт также внимательно следит за эмоциональной регуляцией родителей и использованием навыков DBT-C. Иногда это может включать в себя консультирование родителей по поводу лечения их собственной психопатологии, а также консультирование по вопросам брака.

5. Эффективные методы воспитания
Зачастую к тому моменту, когда родители решают начать терапию со своим ребенком, нарушения в системе детского окружения достигают значительного уровня, и родители испытывают сильный стресс. Крики и вопли на ребенка, а также чрезмерное, длительное и / или физическое наказание довольно распространены. Крайне важно обеспечить готовность родителей применять эффективные методы воспитания, полагаться в первую очередь на валидацию, подкрепление, игнорирование и естественные последствия, а также применять наказание экономно и стратегически. Использование эффективных методов воспитания детей имеет первостепенное значение для уменьшения инвалидации, начала исцеления родительско-детских отношений и уменьшения моделирования родителями дисфункционального поведения у детей.
Родительское поведение может помочь ослабить эмоциональную дисрегуляцию ребенка или усугубить ее в процессе транзакции, обсуждавшейся ранее. В DBT-C то, был ли инцидент эффективно разрешен, оценивается главным образом по реакции окружающей среды. Например, если родитель отреагировал на стрессовое событие эффективным способом (например, оставался спокойным, смоделировал использование навыков, валидировал или игнорировал при необходимости), в то время как у ребенка был двухчасовой эмоциональный взрыв, ситуация считается разрешенной эффективно. В этом случае среда больше не взаимодействовала с ребенком дисфункциональным образом. При последовательном применении адаптивный ответ родителей со временем может привести к созданию валидирующей среды, и в результате транзакция может помочь улучшить эмоциональную и поведенческую дисрегуляцию ребенка. И наоборот, в ситуации, когда ребенок эффективно реагировал на стрессор (например, использовал навыки совладания, уходил, чтобы предотвратить эскалацию), в то время как родительские отклики были нефункциональными (например, использовалось несоответствующее наказание, крики или угрозы), инцидент не считается решенным эффективно. Без поддержки окружающей среды наблюдаемое адаптивное поведение ребенка, вероятно, останется изолированными и спорадическими инцидентами. DBT-C действительно утверждает, что поведение ребенка не имеет значения, пока окружающая среда не сможет последовательно и эффективно содействовать прогрессу. Следовательно, реакции родителей имеют более высокий приоритет, чем поведение ребенка на протяжении всего периода лечения. В таблице 2 представлен список тем родительского компонента обучения.

II. Улучшение детско-родительских отношений.
6. Улучшить отношения между родителями и детьми.
Согласно модели изменения поведения DBT-С для того, чтобы какое-либо изменение поведения произошло, необходимо наличие трех факторов: 1) Осознание побуждения к действию до его совершения; 2) Готовность не следовать призыву к действию, если оно не оправдано ситуацией; и вместо этого реагировать адаптивным образом; З) Умение вести себя эффективно.* Для успешного выполнения ребенком каждой из этих задач необходимы позитивные отношения между родителями и детьми.

*(Модель изменения поведения DBT-C обсуждает факторы, которые должны присутствовать для изменения собственного поведения. Поведение может быть изменено без осознования человеком посредством формирования и подкрепления).


Чтобы уменьшить реактивное реагирование и улучшить адаптивное функционирование, человек должен осознавать побуждение к действию, прежде чем оно станет действием. Побуждение к действию - это указание наших эмоций, как реагировать на ситуацию. Хотя эмоции являются нашими основными мотиваторами для инициирования и поддержания поведения, необходимого для достижения конкретных целей, они, так сказать, не видят, оправданы ли их директивы ситуацией. Регулировать наши эмоции - значит контролировать решение о том, следует ли следовать побуждению к действию, учитывая требования окружающей среды. Другими словами, эмоция обеспечивает топливо и направление, но не может быть на месте водителя. Например, побуждение к действию из чувства страха - убежать от льва оправдано на открытых равнинах Серенгети, но не оправдано, когда лев находится в клетке в зоопарке.

Осознание побуждений к действию может постепенно повышаться, если вы будете практиковать осознанность. Быть осознанным, означает быть полностью присутствующим в данный момент, целенаправленно и без осуждения. Осознанность - сложное понятие. Взрослым часто требуется значительное время, чтобы полностью оценить его значение и функции и начать последовательно практиковать осознанность. Поэтому ожидать, что дети до подросткового возраста будут практиковать осознанность без поддержки и поощрения со стороны своих семей нереально. Однако, даже если практика осознанности становится ежедневной рутиной для родителей, интерес и мотивация ребенка в значительной степени зависят от их отношений с родителями. Для детей практика осознанности обычно включает осознанное участие в играх и других мероприятиях с членами семьи. Если отношения между родителями и детьми сильно натянуты, ребенок с большей вероятностью избегает родителей и сопротивляется совместной деятельности (Kerns et al., 2000). Обсуждаемые выше проблемы в отношениях между родителями и детьми, конечно, применимы к любой практике навыков (не только осознанности) и любому родительскому моделированию. Практика восознанности - это особый, хотя и очень важный случай, поскольку осознанность - это основной навык DBT, от которого зависит использование всех других навыков.

Осознание эмоциональной реакции и соответствующего побуждения к действию необходимы, но недостаточны, для того чтобы случился желаемый (поведенческий) ответ. Человек должен быть готов не следовать побуждению к действию, если оно не оправдано требованиями ситуации. Это сложно, особенно для детей с выраженной эмоциональной чувствительностью. Трудность возникает из-за необходимости каким-то образом использовать готовность идти против наших основных мотиваторов - наших эмоций. Готовность - это не то же самое, что принятие, но это первый шаг к нему. Готовность действует так, как будто кто-то уже принял изменения и готов к ним. Это начало движения навстречу переменам, прочь от позиции своеволия; выдыхая борьбу и вдыхая принятие.


Существует четыре основных источника готовности: внутренняя мотивация, внешняя мотивация, взаимный обмен и удовлетворяющие функции поведения (Ryan & Deci, 2000). Внутренняя мотивация возникает, когда сама деятельность приносит пользу, удовлетворяет наши основные потребности (например, еда, кров, дружба) и повышает чувство гордости, самооценки, самоопределения, интереса к учебе, способности обрести самообладание и достичь целей. Внешняя мотивация возникает, когда деятельность вознаграждается стимулами, не присущими этой задаче, такими как внешнее внимание, награды, похвалы и признание со стороны других, а также материальные награды, деньги или жетоны (например, наклейки, очки). Чем младше ребенок, тем выше склонность к мотивации внешними, а не внутренними наградами (Hayamizu, 1997). Внешние вознаграждения, которые зависят от уровня производительности, могут со временем установить интерес к действиям, в которых отсутствует начальный интерес, а также увеличить усилия и настойчивость, повысить восприятие самоопределения и уверенность в собственной мотивации для продолжения достижения желаемых результатов (Cameron, Banko, & Pierce, 2001). Таким образом, без сильной внешней мотивационной системы любые улучшения в поведении детей могут быть изолированными и случайными.


Взаимный обмен - это середина между внутренней и внешней мотивацией. Это сделка, в которой родители и ребенок имеют общую цель действовать таким образом, чтобы оправдать ожидания друг друга, удовлетворить интересы и принести пользу отношениям. Чтобы построить взаимный обмен, родители должны сосредоточиться на том, чтобы делать то, что их ребенку нравится (играть в видеоигры), а не на том, что, по их мнению, может быть лучше для ребенка (например, читать книгу). Взаимный обмен усиливает как внутреннюю, так и внешнюю мотивацию и помогает строить позитивные отношения между родителями и детьми.

Кроме того, родители должны помочь ребенку понять функцию его неадаптивного поведения и помочь в адаптации к этой функции адаптивными способами. Никакое количество обучения навыкам и подкреплению не приведет к последовательному поведению, если функция не выполняется. Например, если агрессия ребенка по отношению к брату и сестре приводит к желанному вниманию родителей и физическому контакту (даже если это означает, что его сдерживают, чтобы не допустить причинения вреда себе и другим), осыпание этого ребенка наградами за использование навыков может привести только к единичным случаям просоциального поведения, если желаемое внимание и контакт не получены. Понимание и решение функций поведения крайне важны для выявления и поддержания мотивации.

Стойкий прогресс может быть достигнут, когда среда поддерживает, подкрепляет и валидирует. Положительные отношения между родителями и детьми выполняют четыре основные функции: 1) моделирование отношений, основанных на принятии, доверии, подкреплении, общих интересах и взаимном уважении; 2) повышение желания ребенка проводить время с родителями, что дает родителям больше возможностей для моделирования и быстрого использования навыков, а также для валидации и подкрепления; 3) повышение мотивации ребенка к тому, чтобы демонстрировать желаемое поведение, чтобы угодить родителям, вызвать у родителей гордость и получать вознаграждение; и 4) создание путей в мозге ребенка, связанных с адаптивным функционированием. Отношения, в которых родители наказывают, критикуют, осуждают и инвалидируют, не только дисрегулируют ребенка и моделируют неэффективные модели отношений, но также могут привести к тому, что ребенок будет избегать, не доверять и принимать ответные меры против родителей (Morris et al., 2002; Strand 2000). Избегание и недоверие могут значительно снизить частоту и качество подкрепления. Если ребенок избегает родителей, это может значительно ограничить количество времени, которое они проводят вместе, и, таким образом, количество возможностей, которые родитель может иметь для моделирования, подсказки и усиления эффективных ответных действий ребенка. На качество подкрепления также может отрицательно повлиять то, что дети родителей-абьюзеров менее восприимчивы к подкреплению (Strand, 2000). Месть родителям также довольно распространена, когда отношения между родителями и ребенком сильно натянуты. Одной из функций негативного поведения ребенка может быть попытка вызвать у родителя то же чувство «страдания», которое ребенок испытывает, будучи постоянно инвалидируемым. Когда эта функция преобладает, маловероятно, что подкрепление и обучение навыкам приведут к желаемому изменению поведения. Это связано с тем, что основная цель подкрепления и обучения навыкам состоит в том, чтобы увеличить частоту положительного и просоциального поведения, что противоречит цели причинения страданий.

Кроме того, родители могут смоделировать ответный удар (возмездие) (например, прикрикивание, крик и причинение боли) как способ реагировать на проблемы. К сожалению, месть часто путают с наказанием. Функция наказания состоит в том, чтобы в одно мгновение подавить нежелательное поведение. Наказание, как метод модификации поведения, должно применяться последовательно и стратегически (например, в DBT-C оно используется только для подавления небезопасного поведения, такого как физическая агрессия). Функция возмездия, с другой стороны, состоит в том, чтобы причинять страдания в ответ на аверсивное событие. Возмездие используется непоследовательно и без разбора, потому что это ответ, зависящий от настроения. В то время как наказание нацелено на подавление дисфункционального поведения другого человека, возмездие нацелено на уменьшение собственного отрицательного эмоционального состояния. Отношения между родителями и детьми, в которых часто встречается взаимное возмездие, будут и впредь усугублять паттерн инвалидации и таким образом, уменьшать готовность ребенка к адаптивному поведению.

Осознанность и готовность играют важную роль, только если у человека есть поведенческая способность действовать эффективно. Поведенческие способности достигаются через обучение и отработку адаптивных навыков. Обучение начинается во время терапевтических сессий. Тем не менее, большая часть работы по применению техник происходит за пределами кабинета. Родителям поручается дальнейшее обсуждение концепций, практика применения техник и, самое главное, демонстрация использования навыков с помощью моделирования. Навыки можно практиковать с детьми четырьмя основными способами, такими как: 1) во время реальной проблемной ситуации; 2) во время рассмотрения реакции на проблему после вспышки и репетиции альтернативных решений; 3) во время практики навыков гипотетических проблемных ситуаций через ролевые игры; и 4) справляться заранее с проблемными ситуациями, которые могут произойти в ближайшем будущем и решать, как реагировать.Для всех четырех способов необходимо участие родителей. Первый сценарий требует родительского внимания к быстрому, уточненному и усиленному адаптивному реагированию, тогда как последние три преимущественно вызваны родителями.

В DBT-C родительское моделирование использования навыков рассматривается как один из наиболее важных компонентов изменений. Нельзя ожидать адаптивного реагирования ребенка, если среда постоянно реагирует дисфункционально и не способствует обучению ребенка, демонстрируя умелое поведение. Психологи развития всегда учитывали, что дети учатся подражая взрослым (Bandura & Kupers, 1964). Важность моделирования для приобретения поведения показывал Альберт Бандура в его знаменитом эксперименте с куклой Бобо (Bandura, Ross, & Ross, 1961). Теория социального научения Бандуры предполагает, что поведение изучается через окружающую среду, наблюдение,кодирование и имитацию смоделированных ответов (1977). Более новые исследование указывают на то, что дети будут подражать всему, что демонстрируют взрослые, включая действия которые, очевидно, не имеют отношения к делу (чего не делают другие приматы) (Horner & Whiten,2005;Nielsen, 2006). Похоже, что дети предполагают, что все действия, продемонстрированные взрослыми имеют цель (даже если она неизвестна), проверены и считаются рациональными, и являются попытками передачи знаний (Gergely & Csibra, 2005, Gergely, Egyed & Kiraly,2007). Действительно, наша мотивация делать такие же вещи, как те, кто окружает нас, может быть универсальной человеческой деятельностью, и тем способом, которым передается культура (Nielsen & Tomaselli,2010).

III. Ориентация на озвучивание проблем ребенка
7. Рискованное или небезопасное поведение
Эмоциональная дисрегуляция часто связана с агрессией по отношению к другим людям (Okado & Bierman, 2015; Roy et al., 2013). Агрессивное поведение может быть связано с высоким риском и может иногда приводить к травме или уничтожению имущества. Тем не менее, такое поведение ниже по иерархии чем родительское поведение, потому что обращение к нему без предварительной ориентации на изменения в окружающей среде вряд ли приведет к долгосрочным результатам. Агрессия по отношению к другим может быть разделена на четыре основные категории: 1) физическая агрессия (например, удары ногами, удары кулаком, бросание предметов с намерением ударить человека, расчесывание, плевание, дергание за волосы); 2) словесная агрессия (например, орать, кричать, угрожать; продолжительностью больше 1 минуты); 3) деструктивное поведение (например, ломать предметы, разрывать бумагу, бросать предметы без намерения ударить человека); и 4) говорить в ответ (например, ругаться, говорить самоуверенно нахально, комментировать, обзывать; продолжительностью - одна минута или меньше).

К категории рискованного или небезопасного поведения относится любое поведение, угрожающее безопасности других людей или имущества, которое, следовательно, не может быть проигнорировано, включая физическую агрессию и деструктивное поведение. Такое поведение недостаточно опасно, чтобы входить в категорию разрушающих терапию, так как оно легкой или средней тяжести, и вряд ли может нанести значительный ущерб ребенку, другим людям или имуществу, или серьезно нарушить процесс лечения.

DBT-C учит родителей полагаться почти исключительно на моделирование, принятие, валидацию, подкрепление, игнорирование и естественные последствия. Методы наказания (т.е. выговоры, тайм-аут, распределение обязанностей и отмена привилегий - в качестве резервной стратегии) ​​используются главным образом для подавления поведения, которое нельзя игнорировать, потому что оно является риском для безопасности (например, ребенок бросает предметы в своего брата). Процедуры наказания всегда поддерживаются подкреплением желаемых альтернативных поведенческих ответов и формированием программы (т. е. подкрепление последовательного приближения отклика с целью сформировать желаемое поведение). Родители четко осознают, что даже в обстоятельствах, когда поведение должно быть подавлено, краткосрочные выгоды достигаются в ущерб долгосрочным результатам, поскольку наказание связано с множеством пагубных побочных эффектов (например, эмоциональная эскалация, применение силы как стратегия разрешения конфликта, усиление нежелательного поведения за счет внимания, напряжение в отношениях между родителями и детьми, как следствие, избегание родителей) (Strand, 2000). Хотя DBT-C поддерживает нулевую терпимость к физической агрессии и деструктивному поведению и учит родителей технике наказания, акцент делается на подкреплении, моделировании и навыках обучения. Таким образом, легко понять, почему родительское поведение имеет приоритет даже над физической агрессией ребенка, так как эффективное наказание, подкрепление и практика навыков не произойдут без предварительного рассмотрения родительских возможностей.

8. Проблемы, влияющие на качество жизни
Проблемы, влияющие на качество жизни, включают проблемы детей и окружающей среды, которые мешают функционированию ребенка. Они могут включать в себя поведение ребенка (например, словесная агрессия, серьезные межличностные проблемы) и сопутствующие психические расстройства, а также недостаточно поддерживающую окружающую среду (например, школу) (см. Таблицу 3). Хотя физическая агрессия также может рассматриваться как поведение, влияющее на качество жизни, оно отнесено в отдельную категорию, чтобы гарантировать, что оно будет рассмотрено с более высоким приоритетом, и рассматривается до других проблем, влияющих на качество жизни (QoL). Например, целесообразно реализовать моделирующую программу для снижения словесной агрессии только после того, как физическая агрессия устранена. Реализация множества программ подкрепления и моделирования нежелательна и контрпродуктивна, так как у ребенка может быть слишком много мест, где можно заработать награду. Цели, которые выше в иерархии целей, обычно более труднодостижимы. Если ребенок получает достаточное количество баллов и вознаграждений за поведение, которое ниже целевой иерархии (например, выполнение работы по дому, выполнение домашней работы), это может снизить мотивацию ребенка работать над более высокими целями (снижение физической агрессии).

Проблемы, которые не квалифицируются как мешающие качеству жизни, обычно не рассматриваются во время терапии, и вместо этого они оставляются родителям, чтобы они продолжили разрешать их после завершения лечения. Тем не менее, терапевты должны быть готовы к тому, что у родителей может быть собственное мнение о том, что является приоритетом, и они будут ожидать, что терапевт рассмотрит большинство предпочтенных ими целей (например, академические достижения, посещение внеклассных мероприятий) во время терапии. Кроме того, родители могут с трудом согласиться с необходимостью изменить их собственное поведение и может быть особенно проблематично для них согласиться, что их поведение имеет приоритет над поведением их ребенка. Поэтому ориентация родителей в биосоциальной теории, транзакционной модели и иерархии целей лечения и приверженность модели являются предварительными условиями для начала лечения, в то время как от ребенка приверженность не требуется. Учитывая, что не всегда возможно рассмотреть все тревоги родителей по поводу функционирования ребенка во время терапии, всегда полезно, чтобы родители поняли, что их научат методам, которые могут быть использованы для развития любого поведения ребенка, которое желательно, но которое еще не полностью освоено в ходе терапии.

9. Тренинг навыков
Как обсуждалось выше, для того, чтобы произошли изменения, человек должен иметь поведенческие возможности. DBT-C требует, чтобы учебная программа по обучению навыкам была завершена как детьми, так и их родители. По крайней мере один родитель должен посещать терапевтические сессии и изучить материал с целью донести это обучение до других лиц, осуществляющих уход (например, другой родитель, бабушка и дедушка, няня). DBT-C включает в себя почти все взрослые навыки DBT в учебную программу, с исключениями тех, которые не подходят для детей до подросткового возраста по развитию (например, найти смысл, придерживаться ценностей, нет извинениям; см. таблицу 4). В DBT-C «навыки» - это общий термин, который охватывает весь дидактический материал, который преподается во время индивидуальной терапии (см. таблицу 5) и обучении навыкам (см.Таблица 6). Темы преподаются в представленной последовательности, дальнейшее обсуждение и структура лечения обсуждается в разделе 3).

10. Терапевтическое воздействие на поведение ребенка
DBT-C достаточно терпимо относится к поведенческим проявлениям детей, что может мешать проведению сессии. Это связано с тем, что основной акцент делается на обучении родителей и, таким образом, не требует полной вовлеченности ребенка во время сеанса. В DBT-C проблемное поведение (вербальная агрессия, угрозы, ругань, крики, использование угрожающего языка тела, восприятие терапии как пустой траты времени, беготня и другие отвлекающие поведенческие особенности) просто игнорируется, а помощь ребенку оказывается только в регулировании и перефокусировании внимания, когда это необходимо. Если такое поведение происходит постоянно, то оно является целью программы.

Кроме того, проблемное поведения, которое происходит во время сеансов (например, вспышки гнева) могут быть очень информативными и использованными терапевтом, поскольку они позволяют: 1) наблюдать взаимодействия родителей и детей; 2) сформировать модель реагирования родителей на проблемное поведение; 3) потренировать ответы родителей в данный момент; 4) сформировать модель эффективного разрешения конфликта, решения проблем и использование навыков для родителей и ребенка. Игнорирование проблемного поведения во время сеанса также помогает при генерализации гашения (например, ругань не используется дома и в терапии).
Если DBT-C проводится в специальных учреждениях или отделениях стационара, обучение навыкам обычно проводится в группах без присутствия родителей. Однако игнорирование вышеописанного поведения все еще практикуется в максимально возможной степени. Для других вспыльчивость участников группы (если поведение не является агрессивным или опасным) рассматривается, как возможность попрактиковаться в игнорировании, терпении к дистрессу и других навыках.

Попытки исправить поведение, мешающее терапии, которое происходит во время сеанса посредством обсуждений, анализа поведения, подавления поведения с помощью наказания (за исключением случаев, когда это опасно) и т. д., могут усилить это поведение, помешать решению задач более высокого уровня (например, тренинг навыков для родителей), приводят к эскалации, обостряют отношения между терапевтом и ребенком и уменьшают желание ребенка посещать дальнейшие занятия. Например, в ситуации, когда ребенок будет посещать терапию, только если ему разрешено играть на своем айфоне во время сеанса, важно не бороться с электронными устройствами, а игнорировать поведение ребенка. С другой стороны, терапевту важно стимулировать и усиливать взаимодействие, в то время как терапевт обучает навыкам родители. Если ребенок на сеансе гиперактивен, перемещает и исследует предметы в комнате, не стоит заставлять его тихо сидеть в одном месте. В таких ситуациях терапевт продолжает учить и задавать ребенку вопросы для оценки его внимательности, а также с целью вовлечения ребенка в задачи, связанные с целями терапии.

Поведение ребенка, препятствующее терапии, решается в первую очередь через: 1) развитие прочных отношений между терапевтом и ребенком; 2) подкрепление желательного поведения в настоящий момент и постепенного формирования адаптивного поведения; 3) игнорирование проблемного поведения (кроме случаев, когда это опасно); 4) опоры на закономерные последствия (то есть ребенок не получает вознаграждение за неучастие); 5) проведение анализа цепи событий на последующих сессиях; 6) если ребенок не занимается, терапевт обучает родителей способам донесения этого материала до сведения ребенка дома с помощью моделирования, обсуждений, подсказок, подкрепления и применения навыков.

Обзор адаптаций
Адаптация DBT-C к терапевтическим стратегиям, обучению навыкам и индивидуальному лечению, а также компонент обучения родителей обсуждались в другой публикации (Perepletchikova et al., 2011; Perepletchikova & Goodman, 2014). Поэтому они будут только кратко рассмотрены в этом разделе. DBT-C сохраняет все принципы, терапевтические стратегии, дидактическую информацию и модули навыков DBT для взрослых (Linehan, 1993, 2015). Однако значительные отклонения от первоначального DBT пронизывают всю модель DBT-C, начиная с того, как заявленная проблема обсуждается с детьми и их семьями. Работая с этой группой, клиницисты должны следить за тем, чтобы термин «чувствительный» по-прежнему не ассоциировался с тем, чтобы ребенок воспринимался как раздражительный, защищающийся, нервный, параноидальный или невротический. Чтобы помочь этой цели, термин «суперсенсер» может использоваться как лучшее определение. Это слово было получено из терминов, описывающих людей с повышенной чувствительностью к сенсорному восприятию. Действительно, есть те, у кого больше вкусовых рецепторов и те, кто испытывает чувство вкуса с гораздо большей интенсивностью, чем другие люди. Это принято называть супертестер (Hayes & Keast, 2011). Это также суперсмеллеры, у которых обоняния обостренно, в связи с чем у них более низкий порог восприимчивости запаха или гиперосмии (Hummel, Landis, & Huttenbrink, 2011). Повышенная чувствительность может иметь некоторые преимущества, поскольку позволяет таким людям ощущать нюансы вкусов. С другой стороны, повышенная чувствительность может стать чересчур тяжелым опытом. Это же можно сказать о тех, кто имеет более низкий порог эмоционального возбуждения, и испытывает более интенсивные и продолжительные эмоции, чем другие люди (суперсенсеры). Так же, как и другие люди с повышенной чувствительностью, суперсенсеры могут тяжело переживать повышенную эмоциональную возбудимость. С другой стороны и у их повышенной чувствительности могут быть преимущества. Исследования и клиническая практика показывают, что эти люди не только чувствительны к своим собственным эмоциям, но также могут быть более восприимчивы к эмоциональным состояниям других людей и быть очень эмпатичными (см., например, Spinrad & Stifter, 2006; Zahn-Waxler, Robinson & & Emde, 1992). Возможно, люди, которые бурно реагируют сами, лучше понимают и беспокоятся о страданиях другого человека. Объяснение понятий эмоциональной чувствительности с точки зрения особых способностей и проблем «суперсенсера», а не уязвимости, может выполнять несколько функций. Это может помочь избежать риска инвалидации, дать диалектическое представление о проблеме, и во многих случаях дать детям и их родителям чувство облегчения и даже удовлетворения. Кроме того, интерес ребенка и его желание изучать методы могут быть значительно повышены, когда он/она понимает, что эмоциональная чувствительность - это особая способность, которую необходимо лучше контролировать, а не проблему, которую необходимо исправить.

Основной целью DBT-C является работа с эмоциональной дисрегуляцией. В DBT-C для лучшего понимания клиентов, концепции максимально просты. Например, в модели эмоциональной регуляции DBT-C, процесс регуляции рассматривается как «не кормить» нежелательную эмоцию. Детей учат, что эмоции имеют три основных источника «пищи»: 1) делать то, что говорит эмоция (то есть, следуя побуждению к нежелательному поведению); 2) думать, что говорит эмоция (например, размышление о провоцирующем событии); 3) поддержание напряжение в теле, которое связано с эмоциональным возбуждением. Таким образом, если побуждение к действию не оправдано ситуацией, чтобы эмоция успокоилась или изменилась, все три источника поступления «пищи» должны быть перекрыты. Навыки регулирования эмоций, такие как «Понимание и называние своих эмоций» и «Противоположные действия», могут изменить эмоциональный опыт, поскольку они включают техники, которые прерывают все три источника «пищи» для эмоции. Например, навык «Понимание и называние своих эмоций»: 1) прерывает нежелательное поведение, путем замены его на практикуемый навык; 2) прерывает размышление, переориентируя внимание с мыслей на ощущения в теле, которые связаны с эмоцией (например, «бабочки» в животе от страха); 3) снимает напряжение, с помощью навыка полуулыбки и ладоней готовности. С другой стороны, большинство навыков толерантности к стрессу предназначены для того, чтобы терпеть ситуацию, не ухудшая ее, и не изменяя эмоциональное состояние, поскольку они обычно прерывают только один или два источника «пищи» (например, «Сделай что-нибудь» прерывает нежелательное поведение, а умение «Напряжение и освобождение» не только прерывает нежелательное поведение, но и снимает напряжение).

DBT-C направлена ​​на эмоциональную регуляцию путем вмешательства в каждый шаг парадигмы Волны эмоций, которой обучают клиентов. Рассмотрим рисунок 2: Шаг 0): факторы уязвимости или события, которые увеличивают вероятность возникновения нежелательного поведения – целевое использование навыков осознанности и решения проблем. Шаг 1) событие внутреннее (например, мысль, воспоминание, чувство) или внешнее –обучение эффективному решению проблем и проведению экспозиции; Шаг 2) мысль или интерпретация события - целевое использование навыков осознанности и когнитивной реструктуризации; Шаг 3) физическое чувство или ощущения в теле – целевое использование навыков осознанности; Шаг 4: побуждение к нежелательному поведению (например, в гневе толкать или пинать) - целевое использование навыков осознанности; Шаг 5) Действие, независимо от того, стоит ли ему следовать, направлено на обучение навыкам и обучение эффективному решению проблем. Шаг 6) Последующие эффекты или последствия действия (например, вознаграждение или наказание, другие мысли или эмоции) направлены на реализацию и обучение процедурам управления непредвиденными обстоятельствами.

DBT-C одобряет применение практик, практические упражнения, ролевые игры и игры для дидактических презентаций и длительных интеллектуальных дискуссий. Активное обучение (через опыт или практику навыка) является предпочтительным пассивному обучению (через чтение и обсуждение) по следующим причинам: 1) помогает привлечь и удерживать внимание детей; 2) способствует пониманию обсуждаемых навыков; 3) позволяет терапевту непосредственно наблюдать за использованием техники и обеспечивать немедленную обратную связь для дальнейшего совершенствования использования навыков. Упражнения на тренировку навыков помогают участникам почувствовать нюансы и оказывает значительную помощь в понимании метода. Например, чтобы попросить ребенка уравновесить павлинье перо на кончике его пальца, потребуется сосредоточение внимания, чтобы не дать перу упасть, что вызывает опыт осознанности. Практика во время сессии также используется для глубокого понимания методов, а также для совершенствования использования навыков. Практики следуют за презентацией дидактических материалов и включают моделирование навыка терапевтом, выявление у ребенка умения и предоставление корректирующей обратной связи. Ролевые игры дают ребенку возможность практиковаться в игровой форме и применять методы в реальных жизненных ситуациях.
Во время индивидуальных занятий терапевты решают конкретные проблемы, просматривают дневниковые карты, проводят анализ цепи событий, воздействие и когнитивную реструктуризацию, обеспечивают управление непредвиденными обстоятельствами и помогают ребенку применять приобретенные навыки к повседневным проблемам. Во время первых нескольких индивидуальных сеансов DBT-C ребенок и родители получают дидактические инструкции по эмоциям. Ребенок также изучает методы решения проблем и когнитивной реструктаризации. Информация, которой обучают клиентов, упрощена и сокращена из DBT для взрослых. Например, «Мудрый разум принимает», «ПОПРАВЬ Момент» и «СОВЕТ» были объединены в одно умение: «ОТВЛЕЧЬ» (см. таблицу 6). Обучение навыкам DBT-C также дополнено мультимедиа и играми. В мультимедийных презентациях используются видеоклипы, в которых герои мультфильмов эффективно или неэффективно используют свои навыки, что помогает детям обсуждать использование приемов. Несколько игр также были разработаны для DBT-C. Карточная игра «Мастер навыков» была создана, чтобы помочь с обзором изученных навыков в конце каждого модуля навыков. Игра «Трехголовый дракон» была разработана для помощи в анализе цепи событий. Кроме того, в модель был добавлен компонент обучения родителей, а некоторые стратегии адаптированы из Kazdin (2005). Родители обязаны изучать все, что изучает их ребенок (т.е. эмоции и навыки DBT-C), а также отдельно участвовать в обучении родителей (то есть, навязывание, создание среды, готовой к изменениям, методы модификации поведения и диалектика воспитания детей).

Структура терапии во многом зависит от организационных требований и потребностей семьи. Например, в амбулаторных условиях все компоненты лечения предоставляются индивидуально для каждой семьи. Дети и их родители посещают терапевта один раз в неделю в течение 90 минут (30 мин для индивидуальной детской терапии, 20 мин для индивидуального родительского компонента и 40 мин для обучения навыкам с ребенком и родителем вместе). Существенная разница в уровнях развития между семилетними и двенадцатилетними детьми может затруднить проведение эффективного обучения навыкам в групповом формате на уровне амбулаторной помощи. С другой стороны, в учреждениях интернатного типа дети и родители проходят отдельные тренинги по навыкам. Кроме того, дети, как правило, размещаются по возрасту, что дает естественную возможность проводить групповые занятия по навыкам по возрасту, что дает естественную возможность проводить групповые занятия по навыкам.

DBT выделяет функцию над формой. DBT-C не предписывает конкретную форму для реализации компонентов лечения, а скорее подчеркивает приверженность принципам и стратегиям DBT, что повышает гибкость реализации. Например, дидактика эмоций и навыки DBT-C обычно преподаются детям вместе с их родителями. Тем не менее, отдельное обучение может проводиться, когда отношения между родителями и ребенком настолько натянуты, что ребенок становится чрезвычайно реактивным в присутствии его родителей, и тогда эта реактивность мешает обучению. Отдельные тренинги продолжают проводиться до тех пор, пока отношения не улучшатся настолько, чтобы можно было проводить совместные занятия.

Эмпирическая поддержка
Недавно были проведены два рандомизированных клинических исследования ДБТ для детей доподросткового возраста (от 7 до 12 лет). Амбулаторно-поликлиническое исследование предназначалось для детей с DMDD. Более половины этих детей сообщили о самоубийстве и / или несуицидальном самоповреждающем поведении (NSSI), причем синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и тревожные расстройства являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями. Результаты этого исследования показали, что DBT-C был приемлем для детей и их родителей и был значительно более эффективен в уменьшении симптомов DMDD, чем обычное лечение (TAU). DBT-C имел значительно более высокий уровень посещаемости, приемлемости лечения и удовлетворенности им, а также значительно более низкий показатель оттока по сравнению с обычным лечение (TAU). Кроме того, 90% детей в DBT-C положительно откликнулись на вмешательство по сравнению с 45,5% в TAU, несмотря на то, что в TAU было в три раза больше пациентов, чем в DBT-C, получавших дополнительное психофармакологическое лечение.

Различия между группами были показаны как для симптомов настроения, так и для импульсивного поведения. Наблюдаемые изменения также были клинически значимыми и сохранялись при трехмесячном наблюдении.
Исследование терапии в специальных учреждениях было завершено с участием детей мужского пола с различными психиатрическими состояниями, среди которых самые распространенные – это СДВГ, деструктивное расстройство дисрегуляции настроения и тревожные расстройства (Переплетчикова и др., Рукопись готовится). У большинства детей было три или более сопутствующих расстройства, и наличие суицидального и / или NSSI. Средний IQ для участников составил 88,9. Результаты этого исследования показали отсутствие значительных различий в посещаемости и оттоке между группами, что было ожидаемо с учетом характера программы по месту жительства. Тем не менее, существенные различия наблюдались по основным показателям результата - the Child Behaviour Checklist (CBCL) и отчету сотрудников среды. У детей в состоянии DBT-C по сравнению с TAU наблюдалось значительно большее снижение баллов по шкалам интернализации и экстернализации CBCL. Результаты были сохранены при наблюдении, и наблюдаемые изменения были клинически значимыми.

О значимых различиях между группами сообщали в CBCL только персонал, а не учителя или родители. Одним из факторов, который мог способствовать несоответствию результатов, была степень, в которой лица, осуществляющие уход за ребенком, проходили обучение DBT-C. Учителя не обучались DBT-C, и одни и те же учителя общались с обеими группами детей. Родители, к сожалению, посещали лишь небольшую часть родительских учебных групп в обоих условиях и, таким образом, также не получали достаточной подготовки. С другой стороны, сотрудники среды DBT-C проходили интенсивную подготовку по стратегиям DBT-C, навыкам совладания, дидактике эмоций и компоненту обучения родителей, а также еженедельно контролировались по применению этих методов. Как уже отмечалось, цель обучения лиц, осуществляющих уход, состоит в том, чтобы помочь в создании валидирующей и готовой к изменениям среды с расчетом на то, что это будет способствовать прогрессу детей. Действительно, результаты обоих исследований показали значительное и быстрое уменьшение симптомов у детей, получающих ДБТ-С в обученной среде. Необходимы дополнительные исследования для дальнейшего изучения роли лиц, осуществляющих уход, в лечении и оценки эффективности DBT для детей. Однако полученные результаты являются многообещающими и обеспечивают предварительную поддержку модели.

Заключение
DBT для детей доподросткового возраста сохранила теоретическую модель, принципы и терапевтические стратегии стандартной DBT. DBT-C включает почти все навыки и дидактику DBT для взрослых. Тем не менее, представление и упаковка информации значительно отличаются, чтобы приспособиться к уровням развития и когнитивного развития детей доподросткового возраста. Одним из основных отклонений от первоначальной модели является иерархия целевых показателей лечения, которая была значительно расширена, чтобы включить акцент DBT-C на роль родителей в достижении целей лечения детей. DBT-C рассматривает адаптивную модель реагирования родителей как ключ к достижению долгосрочных изменений в эмоциональной и поведенческой регуляции ребенка