Введение
Семейные интервенции могут быть эффективным и действенным способом улучшения результатов для людей в диалектическо-поведенческой терапии (DBT). Комплексная DBT всегда включает в себя пять функций: 1) приобретение навыков; 2) обобщение навыков; 3) повышение мотивации клиента использовать навыки, а не старые, дисфункциональные ответы (обычно это анализ цепочки и решений, поиск неисправностей, приверженность, репетиция и т. д., акцентированные на валидирующих откликах); 4) вмешательства в среду (социальную, семейную, рабочую, административную и т. д.), чтобы уменьшить препятствия для улучшения навыков и помочь этим средам вместо этого способствовать улучшениям и стать более валидирующими; и 5) повышение мотивации и навыков тех, кто проводит лечение. Интересно, что семейные вмешательства относятся к первым четырем из этих пяти функций: 1) семейные вмешательства обычно включают в себя навыки обучения, необходимые для уменьшения вредных конфликтов, решения проблем взаимоотношений и построения лучших отношений; 2) приведение семьи в семейную группу или семейную терапию дает клиенту возможность практиковать свои навыки в той обстановке, в которой они необходимы (взаимодействие с семьей); 3) когда родитель, партнер или другой близкий человек делает что-то, что является провоцирующим событием для поведенческой цепочки клиента или подкрепляет (положительно или отрицательно) дисфункциональное поведение клиента, или наказывает (или игнорирует) постепенные улучшения и использование навыков, семейные вмешательства могут иметь непосредственное влияние на мотивацию пациента к использованию навыков; и 4) семейная среда часто является ключевым местом, в котором использование новых навыков игнорируется или наказывается, и / или ненадлежащим образом усиливается дисфункциональное поведение клиента. Таким образом, непосредственное вмешательство непосредственно в семьи может быть чрезвычайно эффективным.

Семейные вмешательства могут принимать различные формы: 1) психообразовательные многосемейные группы, в которые входит пациент (Hoffman, Fruzzetti & Swenson, 1999); 2) психообразовательные многосемейные группы, которые не включают пациента (то есть для родителей, партнеров, братьев и сестер, бабушек и дедушек, и других лиц, осуществляющих уход отдельно; Ekdahl et al., 2014; Flynn et al., 2017; Hoffman et al., 2005, 2007); 3) группы навыков, в которые входят члены семьи (Rathus & Miller, 2014); более стандартная терапия пар или семейная терапия (Fruzzetti & Payne, 2015); или некоторая комбинация из них.

Конечно, в DBT иерархия целей лечения ставит цели этапа 1 выше других, а в рамках этапа 1 основное внимание уделяется поведению, которое угрожает жизни. Транзакционное понимание проблемного поведения признает, что родители, партнеры и другие близкие люди часто могут иметь отношение к цепочке самоповреждений, суицидального поведения или агрессии клиента. Поскольку в этих обстоятельствах роль члена семьи очень важна и часто игнорируется в индивидуальном DBT, в этой главе основное внимание уделяется семейным вмешательствам DBT на 1 этапе и подчеркивается вмешательство, связанное с опасным для жизни поведением. Тем не менее, описанные вмешательства могут быть легко адаптированы для работы с другими целями на более поздних этапах лечения. В целом, в этой главе описываются обстоятельства, при которых семейные интервенции DBT могут быть особенно полезны, конкретные цели, которые необходимо решить, и иерархия целей лечения, которым необходимо следовать, общий протокол, как проводить сеанс с семьей, и различные полезные стратегии для использования в сеансе семейной DBT интервенции.

Личность и семья в хаосе

Транзакционная или биосоциальная модель пограничного личностного расстройства (ПРЛ) и связанных с ним расстройств поддерживает диалектическую позицию: тяжелая психопатология, такая как ПРЛ и связанные с ней проблемы, может быть понята как результат эмоционально уязвимого человека, взаимодействующего с другими людьми в инвалидирующей среде (Fruzzetti, Shenk, & Hoffman, 2005; Fruzzetti & Worrall, 2010). Конечно, это не означает, что эмоционально уязвимый человек или члены его или ее семьи виноваты в психологических трудностях. Скорее, эта модель носит описательный характер с четкими целями вмешательства, и очень важно, чтобы каждый семейный DBT терапевт использовал свою консультативную команду, чтобы оставаться непредвзятым по отношению ко всем соответствующим сторонам, и сочувствовать членам семьи, а также клиенту.

Действительно, семьи клиентов с ПРЛ являются разнородной группой. Члены семьи варьируются от физически и / или сексуально абьюзивных до вербально критикующих, выгоревших и безнадежных, до нежных, перегруженных и заботливых. Кроме того, все они имеют свои собственные истории научения. Семейные интервенции могут помочь пациентам и членам их семей достичь стабильности независимо от того, где в этом континууме находятся члены семьи, и, таким образом, могут принести пользу как пациентам, так и членам семьи. Ясно, например, что жизненно важно устранить физически или сексуально агрессивное или оскорбительное поведение, чтобы позволить человеку двигаться в направлении стабильности, а снижение распространяющейся критики и других форм словесной инвалидации помогает уменьшить токсичность в любой семейной среде. Однако есть много других, возможно, более тонких, семейных форм поведения (по их наличию или отсутствию), которые могут способствовать как индивидуальной, так и отношенческой дисфункции. Иерархия целей лечения для семейных вмешательств на этапе 1: 1) устранение физической и сексуальной агрессии и насилия; 2) устранение подкрепления для суицидального поведения или самоповреждения; 3) уменьшение недопустимого семейного поведения, которое является антецедентом (или устранение поведения, которое является негативным подкреплением), для угрожающего жизни индивидуального поведения; 4) уменьшение инвалидации поведения в целом; и 5) улучшение семейного поведения, которое может способствовать умелому альтернативному поведению идентифицированного пациента (например, соответствующее тепло и внимание, валидирующий отклик, хорошее решение проблем).

Поскольку мы используем транзакционную модель, также важно изменить поведение идентифицированных пациентов, чтобы поддержать изменения, которые вносят члены их семей. Например, клиент, как правило, быстро эскалирует (т. е. взрыв гашения), когда член семьи перестает демонстрировать определенный вид «заботливого» поведения, которое, несмотря на благие намерения, усиливало дисфункцию (например, давать большое количество успокаивающих или снимать разумные требования после причинения себе вреда). Чтобы член семьи мог изменить эту схему, пациент должен: а) понять и быть приверженным новой схеме, и б) иметь план, позволяющий справиться с ее или его вероятной эскалацией расстройства, когда он действительно столкнется с этой ситуацией. Эффективные вмешательства будут направлены на обе стороны этой транзакции, чтобы улучшить ситуацию как для пациента, так и для его или ее семьи.

Оценка

Поскольку коррекция пациента по выявленным первичным целям является смыслом применения семейных интервенций на этапе 1, дальнейшая оценка необходима только для выявления вторичных целей или специфических транзакционных типов поведения в дисфункциональных цепочках событий пациента, на которых будут сфокусированы интервенции. Таким образом, ключевые семейные модели поведения уже будут идентифицированы в индивидуальной DBT как релевантные или контролирующие переменные (цели) в цепочке, ведущей к кризису или другим типам проблемного целевого поведения. Последующая оценка просто должна дополнительно оценить детали взаимодействия, чтобы узнать, какое поведение (-я) члены семьи будут пытаться изменить, и какие навыки должен преподавать терапевт, чтобы помочь им в этом. Конечно, привлечение семьи к лечению также предоставляет терапевту и, следовательно, всей команде благоприятную возможность для прямой оценки взаимодействия семьи в процессе концептуализации индивидуального случая пациента, а также предоставляет возможность для более высоких уровней валидации пациента лично и членов его семьи (см. Fruzzetti & Payne для получения более подробной информации об оценке семьи в DBT). В следующем разделе рассматриваются как предпосылки, так и последствия индивидуального дисфункционального поведения, которое может стать целью интервенции.

Предпосылки цепи дисфункционального поведения

Мария часто с трудом просыпается по утрам и опаздывает на работу на неполный рабочий день. Однажды она встала с постели поздно и мама Марии начала ее ругать и говорить Марии, что она «бесполезная и ленивая» и «никогда ничего не добьется». Стыд Марии усилился, когда она пошла в ванную, чтобы принять душ. Когда она увидела бритву в ванной, она импульсивно порезала себя ей с внутренней стороны бедра, перевязала ногу, приняла душ, оделась и ушла на работу с небольшим опозданием.

Пример Марии показывает, как определенные виды критики и другие формы инвалидирующих откликов могут создать или усугубить негативное эмоциональное возбуждение ведущее к дисфункциональному поведению. Если бы мать Марии часто действовала подобным образом, и если бы самопорезы Марии были более вероятны после подобных эпизодов инвалидации, то снижение критики и осуждения со стороны матери могло бы стать важной целью для интервенции. Конечно, DBT терапевт также будет стремиться научить Марию иначе управлять своим стыдом в ситуации инвалидации, и он также может побудить Марию использовать свои навыки межличностной эффективности (Linehan, 2014), чтобы помочь ее матери использовать другой подход. Но прямое вмешательство в поведение матери Марии также обоснованно, потенциально эффективно и является действенной стратегией, которая могла бы принести пользу Марии, ее отношениям с матерью и, следовательно, ее матери.

Всякий раз, когда члены семьи делают вещи, которые являются важной частью дисфункциональных цепочек поведения, разумно рассмотреть возможность семейной интервенции. Однако, чтобы она была эффективной, оценка должна определить, что проблемное семейное поведение является необходимой или причинной частью цепочки. То есть, если бы Мария, вероятно, порезала себя этим утром, даже если бы ее мать не была критической и осуждающей, фокус на другие звеньях цепи был бы более эффективным.

Многие виды инвалидации являются предшественниками крайне тяжелого дисфункционального поведения клиента, такие как: критика, осуждение, минимизация боли, обвинение клиента во всех его или ее проблемах, физическая или эмоциональная недоступность. Партнёр, у которого есть связь на стороне (или демонстрирующий влечение к другим), лгущий о своем местонахождении или действиях, партнеры или другие члены семьи, игнорирующие просьбы пациентов не трогать их или не склонять к сексу (или не совершать любые принудительные действия сексуального характера), или чьи-либо попытки нечестно и преднамеренно ввести клиента в заблуждение, несмотря на то, что они первоначально «знали» правду о ситуации (иногда называемую «газлайтингом» после одноименного фильма), также могут быть инвалидирующей предпосылкой к дисфункции, с которыми необходимо работать.
Конечно, в других случаях члены семьи могут делать вещи, которые помогают предотвратить дисфункциональные последствия или помогать в создании более валидирующей среды в целом. Большинство членов семьи, по крайней мере, время от времени, усердно работают, чтобы помочь своему близкому человеку. Также важно оценить эти валидирующие и полезные виды поведения, чтобы обеспечить баланс на сеансе (это возможность поддержать и валидировать членов семьи, или использовать как пример, для того, чтобы предотвратить осуждение терапевта, идентифицированного пациента или их самих) и зафиксировать успехи, на которые можно опираться в будущем.

Индивидуальный DBT-терапевт в сотрудничестве с идентифицированным пациентом проводит первоначальный поведенческий анализ или анализ цепи событий с клиентом и передает эту информацию семейному DBT-терапевту (если семейный терапевт также не является индивидуальным терапевтом). Семейный ДБТ-терапевт, в сотрудничестве со всеми соответствующими членами семьи (идентифицированный пациент плюс кто-либо другой, чье поведение находится в цепочке), должен детально рассмотреть, что каждый человек может делать по-другому. Как правило, это делается в форме двойной цепи событий, в которой поведение соответствующего члена семьи (мысли, эмоции, действия) оплетают цепочку действий пациента или параллельны ей (см. рисунок 1).Как и в случае индивидуального анализа цепи событий, важно оценивать конкретную цепочку взаимодействия из определенного эпизода, а не спрашивать о часто встречающихся взаимодействиях или поведении, которое в целом считается проблематичным. Как показано на рисунке 1, терапевт должен начать с того, чтобы попросить пациента описать и, возможно, написать на белой доске или большом листе бумаги уже завершенную цепь («верхняя» цепь на рисунке 1), а затем попросить члена семьи, описать его или ее цепочку, приводя и перекрывая временные рамки цепочки пациента («нижняя» цепочка на рисунке 1). Для терапевта важно выявить суждения, оценки, аттрибуции, эмоциональное возбуждение и другие личные реакции у каждого человека (незаштрихованные ссылки на рисунке 1), а также выяснить конкретные вещи, сказанные или сделанные (например, публичные отсылки, поведения, относящиеся к обоим людям, показаны в виде заштрихованных ссылок на рисунке 1).Поскольку терапевт определяет любой из этих типов поведения или любые другие формы инвалидации, он или она может сделать пометку, чтобы обратиться к ним позже, или к ним можно обратиться сразу же. Как и при анализе отдельных цепочек и решений, не всегда требуется завершать всю цепочку; часто для успешного вмешательства достаточно понимания (и поиска решений) одного или нескольких сегментов цепи событий.

Пол проводил долгие часы на работе, в тренажерном зале или со своими друзьями. У его жены Софи было мало друзей, долгая история суицидальных побуждений и несколько попыток самоубийства, и она проводила большую часть своего времени, ожидая, когда Пол будет дома с ней. Вечером суицидальные побуждения Софи начали расти, когда она представляла Пола с другой женщиной. Она думала о том, чтобы позвонить ему по мобильному телефону, но чувствовала себя униженной, потому что она «такая нуждающаяся, цепкая и недоверчивая». Софи колебалась между яростью на Пола за то, что он так часто оставлял её одну с позором и унижением, за то, что «она так нуждалась в нем» и за то, что она «не доверяет ему, несмотря на то, что он был так добр ко мне». Около 20:30 она порезала себя в ванной и все еще сидела там на полу, когда Пол вернулся домой около 21.00. Софи не нуждалась в медицинской помощи (наложения швов не требовалось), и Пол лег с ней на пол в ванной, погладил ее волосы и заверил ее в том, как сильно он ее любит. Затем Пол убедил Софи позвонить ему по мобильному телефону, чтобы он мог «прийти домой, чтобы помочь ей» в любое время, когда она не чувствует себя в безопасности.

Важно определить все соответствующие последствия проблемного поведения человека. Например, самопорезы могут быть негативно подкреплены коротким облегчению после сильного отрицательного возбуждения (как это было в случае Марии), и, таким образом, поведение члена семьи имеет к этому отношение, прежде всего, как антецедент (побуждающее событие). Либо проблемное поведение, такое как самоубийство или самоповреждение, также может быть социально положительно подкреплено теплом и вниманием, в дополнение к облегчению (которое является негативным подкреплением), когда переживаемое одиночество заменяется заботой (оба эти варианта, по-видимому, актуальны для Софи и Пола). Таким образом, важно определить, что на самом деле меняет последующее целевое поведение, и изучить это как возможное подкрепление.

Конечно, не все социальные последствия, которые усиливают дисфункциональное поведение, обязательно являются положительными подкреплениями. Например, увеличение суицидальности или даже увеличение депрессивных реакций могут быть негативно усилены тем, что члены семьи становятся менее инвалидирующими, менее требовательным или менее аверсивными (Biglan et al., 1985). Точно так же члены семьи могут просто не замечать, не усиливать самоуправление или применение навыков, или даже могут активно наказывать за их использование. Например:

Рита усердно обучалась на тренинге DBT, чтобы овладеть навыками осознанности, эмоциональной регуляции, устойчивости к дистрессу и межличностной эффективности. Со временем она стала несколько меньше винить себя и принимать вину, которую ее партнер Ральф возложил на нее. Она умело попросила Ральфа попытаться изложить его претензии к ней менее осуждающим и более конструктивным образом. Ральф пришел в ярость и ударил Риту тыльной стороной ладони, он поставил ей синяк и рассек щеку. Очевидно, что такого рода реакция на использование навыков затруднит попытки Риты (или кого-либо еще) к самоуправлению.

Таким образом, в дополнение к оценке проблемных (инвалидирущих, аверсивных) антецедентов, важно оценить все четыре возможных проблематичных семейных последствия: 1) положительное подкрепление дисфункционального поведения; 2) негативное подкрепление дисфункционального поведения; 3) неспособность подкрепить самоуправление или использование навыков; и 4) наказание за использование навыков. После того, как психотерапевт идентифицировал антецеденты, он может сделать эти дисфункциональные и проблемные последствия целью изменений.

Также важно попытаться найти примеры последствий, полезных для семьи или которые могли бы быть полезными для семьи, если бы они были представлены более предсказуемым, устойчивым или незагрязненным образом. Эти примеры предоставляют как возможность валидировать и положительно оценить членов семьи, так и примеры поведения, которое они уже имеют в своем репертуаре, на которых можно построить еще более эффективные отклики.

Например, член семьи может иногда (или даже регулярно) замечать небольшие улучшения в самоконтроле у своего любимого и тепло отзываться о них (например, «Я вижу, что ты действительно недавно боролся с гневом, и это здорово, что ты смог его отпустить, теперь нам будет проще просто приятно провести время вместе сегодня вечером »). Никакая оценка не была бы полной без определения подкрепляющих факторов для самоуправления клиента, кризисного поведения или использования навыков, это позволило бы впоследствии терапевту использовать эти примеры в поддержке членов семьи, чтобы заменить их проблемные подкрепления такими реакциями.

Цели и стратегии интервенции

Первая цель в DBT с парами и семьями состоит в том, чтобы помочь людям взять под контроль их собственное серьезное дисфункциональное поведение. Безопасность (для всех участников) является первостепенной целью, и прежде чем рассматривать другие цели, семейное окружение должно быть полностью или частично безопасным (т.е. не должно быть неминуемого вреда - ни самоповреждения, ни агрессии против другого). После установления безопасности следующие шаги в семейных вмешательствах увеличивают индивидуальное лечение и включают более тщательную ориентацию и обязательства членов семьи к терапии, а также психообразование в отношении дисрегуляции эмоций и биосоциальной или транзакционной (не обвиняющей) модели. Психообразование может предлагаться «по мере необходимости» (т. е. когда тема имеет отношение к семье) или в учебной форме (т.е. Как часть структурированной групповой программы).

Как обсуждалось ранее, на стадии 1, после того как обеспечено отсутствие физической и сексуальной агрессии, главной целью терапевта становится прекращение подкрепления семьей опасного для жизни дисфункционального поведения пациента, а затем терапевт сосредоточивается на уменьшении осуждения и инвалидации, направленных на идентифицированного пациента ( и сокращение ее или его осуждения и инвалидации других членов семьи), и, наконец, нацеленность на повышение валидации в подкреплении умелого самоуправления идентифицированного пациента. В первую очередь, однако, важно учитывать проблемы и процессы, которые не происходят в индивидуальном DBT, и которые являются уникальными для работы с семьями.

Важные DBT терапевтические стратегии в работе с семьями

Семейная работа с дисрегулируемыми людьми может быть сложной и даже хаотичной, а прогресс может быть медленным. В этом разделе описываются несколько стратегий, которые DBT терапевты могут использовать с семьями, чтобы максимально уилить эффективность терапии.

Помочь членам семьи и клиентам не выглядеть плохо

Терапевты проходят большую подготовку по активному, эмпатичному слушанию и валидации и живут отдельно от своих клиентов и членов их семей. Эти и другие факторы делают терапевтов гораздо менее реактивными, менее критичными, менее инвалидирующими, более теплыми и более валидирующими, чем многие члены семей. Однако, если терапевт делает так, что его отклик выглядит очень легким для него, или является основным поставщиком валидирующих ответов, это может заставить родителей или партнеров выглядеть в лучшем случае очень неумелыми, а в худшем - невежественными и некомпетентными. Таким образом, важно не валидировать пациента (или членов семьи) с размахом и не валидировать слишком быстро. Скорее, важно помочь членам семьи проверять друг друга с помощью коучинга и практики. В семейном контексте все члены семьи и их отношения являются клиентами.

Симпатизировать клиентам и членам их семей

Хотя это может показаться очевидным, иногда терапевты слышат только одну точку зрения на цепочку или событие, и может быть трудно вспомнить, что по крайней мере одна другая точка зрения (точка зрения другого члена семьи) отсутствует. Более того, иногда члены семьи (а также пациенты) становятся реактивными, злыми, инвалидирующими, требовательными и с ними трудно работать. Даже в этих ситуациях важно помнить, что любое поведение имеет причину, даже если цепочка (-и), создавшая проблемное поведение, неизвестна или не понята. Конечно, это не оправдывает и не извиняет проблемное поведение, а скорее помогает найти позицию, не основанную на осуждении, и привнести любопытство и принятие в таких ситуациях, позволяя терапевту поддерживать сотрудничество со всеми в комнате.

Блокирование дисфункции и перенаправление на альтернативу, связанную с использованием навыков.

Блокирование дисфункционального поведения на семейных встречах должно происходить быстро и часто: семья уже делает это дома, и ей не нужно практиковать дисфункцию во время сеанса; никто не должен подвергаться инвалидации больше, чем это происходит в повседневной жизни. Несмотря на то, что может быть полезно увидеть, как разыгрывается дисфункциональный паттерн, его продолжение просто наносит ущерб семейным отношениям и тратит драгоценное время на семейную терапию. Внедрение игровых практик, например, может облегчить блокировку. Важно блокировать дисфункциональное поведение, как только оно появляется. Может быть достаточно простого навыка «СТОП», но может помочь сотрудничество по сигналу «СТОП», а также помощь членам семьи в освоении навыков, препятствующих их неэффективному поведению.

Коммуникационные стратегии DBT.

Диалектика реципрокной (теплой, искренней) и негативной (неортодоксальной, игривой, даже юмористической) коммуникации в ДБТ наиболее важна при работе с семьями. Члены семьи должны знать, что терапевт понимает их и относится к ним серьезно, а также, как уже упоминалось, они должны чувствовать, что их любят и ценят. Игривая непочтительность, использование самоуничижительных (но не самоинвалидирующих или осуждающих) примеров могут быть полезными, как и простой, обсуждающий факты тон при возникновении проблем.

Стратегия вращающихся дверей.

Иногда даже самый опытный терапевт не может успешно блокировать и перенаправлять некоторых членов семьи или пациентов. Когда это происходит, терапевт может на некоторое время отправить одного или нескольких членов семьи в приемную. В течение этого времени терапевт может произвести оценку, чтобы понять проблемное поведение, обучить и отрепетировать необходимые навыки с оставшимся членом семьи, а затем вернуть другого (-их) обратно, чтобы дать беседе / транзакции еще один шанс на успех. Например, нахождение суицидального подростка в приемной, может позволить больше валидировать родителей, без чувства стыда и бремени подростка, и / или подталкивать родителя сильнее, не смущая его/ее перед ребенком.


Создание безопасности

Чтобы семейная терапия была эффективной, сам контекст лечения должен способствовать безопасности и благополучию, а семейный DBT терапевт должен быстро распознавать, блокировать и перенаправлять (с помощью навыков) возникающие кризисные формы поведения. Таким образом, прежде чем обратиться к любой другой цели, терапевт должен оценить, что в настоящее время никто не находится в зените кризиса, угрожающего жизни (высокий риск неминуемого суицидального поведения, причинения себе вреда или агрессивного / насильственного поведения). Эта оценка должна быть сделана быстро в начале каждого семейного сеанса (это должен быть отмечено в дневниковой карточке, если это вообще необходимо) и ближе к концу любого сеанса, в котором деэскалация одного или нескольких членов семьи не достигнуты. Если кто-то находится в группе высокого риска, немедленное вмешательство оправдано. Тем не менее, роль семейного ДБТ терапевта может быть довольно сложной на этапе 1 при работе с таким кризисом. Например, в то время как явная цель состоит в том, чтобы помочь внести изменения в семью, чтобы усилить индивидуальное лечение, у идентифицированного пациента также есть индивидуальная DBT терапия, или с тем же самым терапевтом (перекрывающиеся роли), или с другим терапевтом. Важно четко понимать, как действовать в любом из этих обстоятельств, когда возникают угрожающие жизни кризисы.

Семейный терапевт DBT также является индивидуальным терапевтом DBT.

Когда один терапевт обеспечивает оба метода лечения, он или она имеет преимущество в том, что он/она много знает о поведенческих моделях идентифицированного пациента и ее или его развивающихся навыках. Кроме того, если семейный психотерапевт имеет хорошую подготовку в качестве индивидуального терапевта ДБТ, он или она будет знаком(-а) с кризисными стратегиями ДБТ (Linehan, 1993) и сможет беспрепятственно вмешиваться в кризис. В этой ситуации терапевт может научить клиентов использовать эффективные навыки всякий раз, когда кто-либо из них замечает, что клиент становится дисрегулированным и движется к самоповреждению или агрессивному поведению. Недостатком, конечно, является то, что индивидуальное внимание может, в некоторых ситуациях, усиливать эскалацию и кризисное поведение и, возможно, мешать терапевту уравновешивать отношения со всеми членами семьи. Несмотря на это, надвигающиеся угрожающие жизни кризисы должны быть устранены сразу же в соответствии с планом лечения клиента в кризисных ситуациях.

Клиент имеет другого индивидуального DBT-терапевта.

У идентифицированного пациента вместо этого может быть другой индивидуальный DBT терапевт. Преимущество этой схемы заключается в том, что семейный ДБТ- терапевт может просто направить клиента обратно к индивидуальному терапевту для кризисного вмешательства и стабилизации. Тем не менее, один недостаток заключается в том, что семейный ДБТ-терапевт может не определить «цепочку» кризиса на ранней стадии и может быть менее способен предотвратить кризис. Другой возможный недостаток, особенно если терапевт не имеет достаточной подготовки и опыта работы в индивидуальной DBT, заключается в том, что у нее или у него может не быть репертуара для эффективного вмешательства в кризис, если он возникнет на семейной сессии. Хорошее общение между индивидуальным ДБТ-терапевтом и семейным ДБТ-терапевтом может смягчить эти потенциальные проблемы, равно как и хорошее обучение по кризисному вмешательству для всех в команде. Во всех ситуациях на этапе 1 семейный ДБТ-терапевт должен быть знаком с планом кризисного лечения и уметь его реализовывать. В идеале семейный ДБТ-терапевт работает в той же команде, что и индивидуальный терапевт (если это не один и тот же человек), чтобы максимизировать эффективность и коммуникацию.

Конечно, кто-то в семье, кроме идентифицированного пациента, может подвергнуться высокому риску самоповреждения или агрессивного / насильственного поведения. Если это произойдет, терапевт, конечно, будет использовать кризисные стратегии DBT и делать все, что может быть необходимо для обеспечения ее или его безопасности, если он все еще находится в опасности к концу сеанса (например, помочь человеку, использующему кризисные стратегии, обратиться в экстренную психиатрическую службу или больницу). В случаях высокого риска насилия в семье следует также сразу разработать план безопасности и организовать последующее наблюдение.


Ориентация и приверженность к лечению

DBT с парами и семьями требует четкой ориентации на характер лечения и любые доступные альтернативы. Члены семьи должны быть проинформированы о том, как проводится и оценивается лечение, как их проблемы и беспокойства будут организованы в иерархии целей лечения, какие процедуры оценки будут проводиться, как долго будет длиться лечение (по крайней мере, на начальном этапе) и какие факторы могут привести к изменению терапевтического контракта. Хотя оценка «плюсов и минусов» семейной ДБТ интервенции (в сравнении с другими доступными методами лечения или отсутствием лечения) является важным шагом, в более короткой семейной интервенции это должно быть сделано быстро и эффективно, обычно занимая лишь небольшую часть первого сеанса. На самом деле, даже до явного принятия участия в семейном DBT, члены семьи могут завершить оценку перед лечением и, при необходимости, начать заполнять ежедневные таблицы самоконтроля или дневниковые карты.

Как правило, идентифицированный пациент дает обоснование для семейной DBT (для увеличения эффективности индивидуального лечения) ее или его членов семьи, и начальная встреча должна начаться, когда гарантированно, что это обоснование ясно и приемлемо для всех присутствующих. Чтобы способствовать сотрудничеству, психотерапевт должен сделать все возможное, чтобы объяснить и продемонстрировать своим собеседникам, что это будут сеансы «без обвинений» и что психотерапевт также постарается помочь членам семьи так же, как и пациенту (хороший пример диалектики в действии).

Семьи людей с ПЛР часто обвиняются другими, в том числе и профессионалами, и часто обвиняют себя в дисфункциональном поведении идентифицированного пациента. Многие члены семьи могут неохотно заниматься семейной терапией из-за инвалидации и обвинений со стороны профессионалов. Признание этого и быстрое и прямое решение этого вопроса с семьями важно для установления эффективных рабочих отношений с семьей. С другой стороны, многие члены семьи обвиняют идентифицированного пациента не только в ее или его собственной дисфункции, но и во всех бедах их семьи. Также важно заблокировать эту тенденцию, если она возникнет, и попытаться развеять опасения, что сеансы лечения могут перерасти в сеансы «обвинения».

Члены семьи также должны быть ориентированы на цели лечения. В частности, они должны быть проинформированы о том, что: 1) как индивидуальная DBT, так и семейная DBT имеют конкретные цели, которые организованы в явную иерархию, которая требует разрешения более серьезных проблем или неконтролируемых действий (чтобы стать «подконтрольными») до устранения менее проблемного поведения; 2) главная цель всех подходов DBT - помочь клиентам создать и поддерживать жизнь, которую хочется жить в соответствии с их основными ценностями; и 3) цели включают оказание помощи семье в создании «валидирующей социальной среды», которая поддерживает индивидуальное благополучие и удовлетворяет отношения для всех ее членов. Следовательно, цели лечения располагаются иерархически в зависимости от того, насколько сильно они влияют на качество жизни клиента или семьи.

Основные цели для семейных сессий (Этап 1) помогают уменьшить поведение идентифицированного пациента, которое выходит из под контроля, путем уменьшения поведения членов семьи, которые способствуют этому проблемному поведению (или, увеличивая поведение семьи, которое может поддержать существенные улучшения поведения клиента). В частности, поведенческая безопасность и стабильность во всех трех областях имеют первостепенное значение: 1) опасное для жизни поведение, включая суицидальные поведение, самоповреждение, агрессию и насилие (в качестве преступника или жертвы), а также жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы о них; 2) поведение, препятствующее терапии (например, клиент не приходит на индивидуальный сеанс, не сотрудничает или не придерживается согласованных межсессионных целей терапии); и 3) поведение, негативно влияющее на качество жизни, такое как постоянные измены, злоупотребление наркотиками или изнурительная депрессия, преступная деятельность, которая может привести к тюремному заключению, или другие неконтролируемые формы поведения, которые серьезно ограничивают качество жизни или семейную стабильность. Таким образом, улучшение семейной среды само по себе не является целью для вмешательства на этапе 1 (но может быть ею на этапе 2). Тем не менее, важно отметить, что наличие более стабильного члена семьи (например, пациента), вероятно, улучшит качество всей семейной среды, и что семейные вмешательства решают проблемы, касающиеся всей семьи, и часто приводят к более высоким уровням удовлетворенности семьи в целом.

Ориентировав членов семьи по все этим вопросам, психотерапевт должен затем кратко обсудить преимущества и недостатки приверженности семейной DBT (ср. Linehan, 1993). Это обсуждение частично разработано так, чтобы терапевт или другой член семьи мог уменьшить интенсивность любых проблем, которые могут возникнуть у членов семьи, тем самым облегчая приверженность лечению. Или, услышав о новом беспокойстве, терапевт может захотеть изменить одну или несколько целей или стратегий интервенций, чтобы облегчить приверженность лечению и / или улучшить результат. Простое словесное согласие на лечение - это все, что требуется для перехода к следующему шагу.

Ориентация на биосоциальную/транзакционную модель

Объяснение биосоциальной или транзакционной модели (Fruzzetti et al., 2005; Fruzzetti, 2006, 2018; Fruzzetti & Worrall, 2010) необходимо для того, чтобы члены семьи понимали обе стороны транзакции (то есть уязвимую и часто дисрегулированную личность в инвалидирующей социальной или семейная среде) и является важным шагом в установлении сотрудничества. Эта диалектическая позиция заключается в том, чтобы создать понимание, что каждый человек взаимно влияет на другого и ведет себя в пределах своего биологического функционирования и обучения в течение жизни. В частности, биосоциальную модель можно объяснить несколькими примерами: 1) если человек особенно чувствителен, даже обычные межличностные «шишки» могут быть очень болезненны, и этот человек может начать делать что-то, чтобы избежать межличностных взаимодействий или отчаянно пытаться заставить других быть более мягкими, успокаивающими и т.д .; 2) даже стойкий человек будет испытывать сильную боль, если его неоднократно отвергать, критиковать, обесценивать, неправильно понимать или обвинять; 3) чувствительный человек, которого регулярно критикуют, обвиняют и т.д., может испытывать мучительную боль; и 4) устойчивый человек, который испытывает достаточно боли, становится все более чувствительным. ПРЛ включает в себя большую эмоциональную чувствительность, независимо от того, родился ли человек таким (биологически уязвим с самого начала) или научился быть таким за долгий период времени (выучен, но теперь биологически уязвим). Таким образом, как отдельные лица, так и члены семьи могут делать все возможное, но при этом причинять друг другу боль. Облегчение боли идентифицированного пациента и других членов семьи является целью семейных вмешательств.

Как уже отмечалось, важно утверждать, что обвинения и другие формы осуждения не являются частью транзакционной / биосоциальной модели и, кроме того, являются разрушительными для вовлеченных лиц и их отношений. Обсуждение этих проблем также дает возможность предположить, что первый шаг к разрыву цикла вины, стыда, гнева и дисфункции - это избавиться от осуждения и вины, и, вместо этого, искать возможности использовать транзакции в семье для улучшений. Таким образом, терапевт может породить немного реалистической надежды как для идентифицированного пациента, так и для общего семейного благополучия.

Обучение семьи навыкам
В зависимости от особенностей цепи событий, могут потребоваться различные виды психообразования и навыков, как во время сеанса, так и вне его (подробности о семейном психообразовании и группах навыков см. В Fruzzetti, Gunderson, & Hoffman, 2014). Таблица 1 суммирует соответствующие навыки DBT для семьи и отношений, являющиеся очень полезными для стабилизации семей, уменьшения стресса и повышения благосостояния членов семьи. Многочисленные исследования продемонстрировали снижение выгорания, депрессии и реакции горя, а также повышение мастерства и чувства увеличения прав и возможностей среди членов семьи после обучения навыкам DBT в том или ином формате (например, Ekdahl et al., 2014; Flynn et al., 2017; Хоффман и др., 2005, 2007; Раджалин и др., 2009).тНедавнее исследование также показало, что подростки, родители которых прошли обучение навыкам семейного взаимодействия, сообщили о более значительных улучшениях в валидации ответов и доступности родителей, а также о большем сокращении числа инвалидирующих ответов, чем подростки, родители которых не прошли обучение навыкам семейного взаимодействия, что привело к значительному улучшению регулирования эмоций (Payne & Fruzzetti, 2018). Более подробную информацию об этих навыках можно найти в Fruzzetti (2006, 2018), Fruzzetti & Payne (2015) или Rathus & Miller (2014).

Семейные навыки DBT могут преподаваться отдельно в группе семейных навыков DBT, которая завершается до семейной терапии DBT, или одновременно с ней. Или, семейные навыки DBT могут преподаваться более органично, прямо во время работы с двойной цепочкой событий, поскольку потребность в определенных навыках становится очевидной. В любом случае, важно нацелить замену проблемных или дисфункциональных «звеньев» в цепи на более умелые альтернативы, и не предполагать, что члены семьи уже имеют эти навыки в своем репертуаре. Хотя эти навыки не обязательно нужно преподавать в каком-либо конкретном порядке, некоторые навыки основаны на других навыках. Например, валидация невозможна без первоначального овладения эмоциональным самоуправлением (для модуляции внимания и эмоций) и хорошей осознанности в отношениях (для того, чтобы искренне обращать внимание на другого человека с целью его или ее понимания. Таким образом, важно наблюдать за членами семьи напрямую, и не обязательно начинать с обучения сложным навыкам, таким как валидация.

Стабилизация текущего семейного кризиса

Существует множество форм семейных кризисов, не угрожающих жизни, которые могут вызвать или усугубить индивидуальные страдания и дисфункцию и / или помешать семейной интервенции. Такие проблемы, как выселение из дома, потеря работы, правовые проблемы, которые могут привести к тюремному заключению, внебрачные отношения и т.д., могут стать центром семейных интервенций, несмотря на то, что они не являются первоначальным обоснованием для работы с семьей.

При семейных вмешательствах на этапе 1 обычно важно не пытаться решить эти проблемы в целом как таковые, а скорее помочь стабилизировать ситуацию в достаточной мере, чтобы основные цели этого метода лечения снова могли быть в центре внимания (если они еще не решены). Как правило, помощь может включать структурированное решение проблем с большим количеством инструкций по эмоциональному самоуправлению для многих или всех членов семьи. Однако количество возможностей или сеансов, доступных для семейного вмешательства, может быть ограничено, поэтому важно помнить, что управление внешними кризисами, не связанными с поведением клиента на стадии 1, не является целью этого режима, по крайней мере, до тех пор, пока безопасность и стабильность пациента не будут достигнуты. Скорее, когда возникают кризисы, цель состоит в том, чтобы помочь семье быстро стабилизироваться, а затем немедленно вернуться к первоначальной повестке дня: усиление индивидуального лечения путем уменьшения осуждения и инвалидации, изменение непредвиденных обстоятельств в семье для поддержки индивидуальных навыков и прогресса, устранение усиления дисфункционального поведения и повышение точности выражения и валидации. Принимая во внимание эту иерархию, конечно, возможно, что семейные кризисы напрямую связаны с нестабильностью пациента и должны быть рассмотрены более полно, чтобы помочь пациентам стать безопасными и стабильными.


Пример случая

Шерил принимала участие в индивидуальном DBT, и она и ее муж, Билл, согласились провести несколько сеансов с парным терапевтом DBT, чтобы помочь Биллу понять лечение Шерил и найти способы облегчить ее прогресс. Тщательный анализ цепочки недавних попыток самоубийства Шерил привел к гипотезе о том, что критика, презрение и девальвация Шерил Биллом были важными антецедентами. Более того, Билл чувствовал себя очень виноватым и стал очень заботливым в часы и дни после попыток самоубийства Шерил, возможно отрицательно подкрепляющих (и, возможно, даже положительно усиливающих) ее попытки самоубийства и суицидальность. Изменение этого поведения было целью семейного вмешательства.

Однако на втором сеансе Билл сообщил, что ему грозит потеря работы, и Шерил и Билл по понятным причинам были очень обеспокоены последствиями, которые это может оказать. Оба были на грани, очень эмоционально возбуждены и сосредоточены на всех потенциально негативных вещах, которые могут произойти в ближайшие месяцы. Психотерапевт DBT помог им разобраться в фактах ситуации и их страхах относительно того, что может произойти, помог им решить проблему получения информации и предоставил Биллу некоторые ресурсы для поиска работы и помощи по безработице. Затем она переориентировала пару на свои цели, помогла им использовать навыки осознанности (во всяком случае, одну из целей сеанса), чтобы наблюдать за их испуганными мыслями и перенаправить внимание на цели настоящего сеанса, и продолжила тратить оставшуюся часть сеанса работая над тем, как они могли бы изменить свои споры, чтобы они были менее токсичными для их отношений и с меньшей вероятностью вызывали опасные уровни негативного эмоционального возбуждения у Шерил. После некоторого прогресса в достижении этих целей стало реалистичным рассмотреть вопрос о том, как каждый из них мог бы фактически поддержать друг друга в этом кризисе занятости, а не создавать дополнительный стрессор, ведущий к дальнейшей критике, обвинениям и дистанцированию.


Исключение подкрепления для дисфункционального поведения

Движение подкреплений дисфункции (например, в примере с Биллом, который был более активным, заботливым, любящим и успокаивающим по отношению к своему партнеру Шерил, когда она была склонна к самоубийству или после суицидальной попытки), может иметь решающее значение для контроля над проблемным поведением. Однако важно не просто исключить это поведение из репертуара члена семьи. Скорее, цель состоит в том, чтобы он или она могли быть успокаивающими и заботливыми, когда идентифицированный пациент чувствует себя хорошо или просит близости, поддержки недисфункциональными способами (или проявляет любящее и заботливое поведение, не случайно, а на постоянной основе - «фиксированный график»). Также важно нацелить члена семьи на увеличение положительных откликов в целом, при этом валидация, тепло и внимание больше не зависят от дисфункционального поведения идентифицированного пациента. Обратите внимание, что любовь и забота смещены, а не удалены. То есть мы бы никогда не попросили Билла быть менее любящим, заботливым и умиротворяющим, но мы могли бы попросить его сделать это либо неслучайно (то есть по регулярному или фиксированному графику), либо из-за того, что Шерил выразила согласие на дружеское общение или на то, чтобы быть рядом. Таким образом, ей не нужно погружаться в дисфункцию, чтобы получить то, что она хочет, и ей не грозит взрыв гашения суицидального поведения.

Ориентация членов семьи в том, как может функционировать поведение
Процесс тщательного анализа цепей создает основу, благодаря которой терапевт, может объяснить концепцию функции поведения членам семьи, незнакомым с этой концепцией. После того, как идентификаторы для проблемного поведения (или отсутствие подкреплений для умелого поведения) были определены, терапевт может использовать эти конкретные примеры, чтобы объяснить, как каждый член семьи влияет на другого. Кроме того, может быть полезно предоставить некоторые общие примеры транзакций, чтобы подчеркнуть концепцию функции поведения, а также показать, насколько понятны проблемные поведения с обеих сторон транзакции. Это также может помочь уменьшить вину и осуждение. Например, прекрасно иллюстрирует семейные сделки демонстрация того, как истерика ребенка в проходе с конфетами в продуктовом магазине может быть положительно усилена путем предоставления ребенку леденца, и как, в свою очередь, прекращение истерики ребенка может отрицательно усилить (убрать неприятный стимул) склонность родителя сдаваться. Подобные примеры часто знакомы семьям и подтверждают, насколько сложно изменить дисфункциональные модели взаимодействия.

Предвидение взрывов гашения

Члены семьи должны понимать, предвидеть и иметь план для преодоления взрыва гашения, если цель остановить что-то, что, по-видимому, усиливало дисфункцию в прошлом (но, как упоминалось ранее, не связано с суицидальным поведением). Опять же, продолжая пример истерики (или других примеров, таких как вероятность того, что побуждения к никотину или другим лекарствам увеличиваются на некоторое время после того, как человек прекращает употребление, и в конечном итоге уменьшается), члены семьи должны ориентироваться на то, как проблемы могут стать более острыми в течение некоторого времени, пока стабильность не восстановится или не будет достигнуто новое равновесие.

Прямые вопросы к идентифицированному пациенту могут помочь выяснить, чего ожидать, и, в свою очередь, облегчить разработку подробного плана управления для всех участников. Например, Роуз представила, что если ее родители прекратят успокаивать ее после того, как она порезала себя, ее действия могли бы стать более суицидальными или появилось бы сильное желание порезаться снова. Согласившись с тем, что их успокоение, вероятно, усиливает дисфункциональное поведение Роуз, терапевт смог заставить их разыграть сценарий, чтобы увидеть, что может произойти. Роуз сказала, что она, вероятно, станет бояться, что ее родители больше не будут ее любить, будет все больше злиться и, вероятно, скажет им очень неприятные вещи, после чего они уйдут (и / или будут ее критиковать). Роуз нуждается в тренировке навыков толерантности к дистрессу. Новое целевое поведение родителей заключалось в том, чтобы сказать Роуз: «Я люблю тебя, но тебе нужно успокоиться и снова взять себя в руки. После того, как ты это сделаешь, мы можем вместе прогуляться, но мы не будем говорить о твоих порезах или суицидальности. Могу я чем-нибудь помочь?» Оба родителя Роуз нуждались в большой тренировке, чтобы сохранить эту позицию. Терапевт отметил, что Роуз действительно хотела, чтобы они полюбили ее и обратили внимание на нее, и что они обязались делать это в любое время, за исключением случаев, когда она выражала словами суицидальные намерения или следовала за желанием нанести себе вред. Психотерапевт и оба родителя согласились с тем, что для Роуз будет наиболее эффективным и, вероятно, самым легким путем, полностью отказаться от обсуждения своей суицидальности, пристрастий к самоповреждениям и поведению самоповреждения и вместо этого сохранить эти темы для обсуждения со своим DBT-терапевтом. Тем не менее, они взяли на себя обязательство отвечать на просьбы Роуз о внимании и помощи. На самом деле, этот план ослабил страхи отца Роуз: он понял, что попал в привычку дистанцироваться от Роуз, по крайней мере, частично из-за страха перед ее дисфункциональным поведением, а также из-за своей вины в том, что он не может помочь ей больше. Неудивительно, что его отдаление часто становилось спусковым крючком или предшествующим дисфункциональному поведению Роуз, и было полезно выделить этот взаимный паттерн или транзакцию. Сосредоточив свою любящую заботу на Роуз, когда она была менее расстроена (или просто эффективно спросила), они оба получали больше, чем хотели друг от друга, что облегчило им реализацию плана после двух тренировочных сессий и устранения неполадок. Это также сняло часть бремени с матери Роуз. Первоначально Роуз практически ежедневно сообщала ей о суицидальных мыслях и побуждениях к самоповреждению на протяжении более года, в течение этого периода она в течение шести лет резала себя в среднем шесть раз в месяц. В течение месяца после реализации этого плана мысли Роуз о стремлении к самоповреждению или суицидальном поведении сошли на нет, и она перестала резать себя. Конечно, это могло бы быть возможно только в том случае, если бы любовь и внимание ее родителей были основными подкрепляющими ее суицидальность и самоповреждения, и часто происходит так, что есть другие дополнительные подкрепления подобного поведения.

Цели изменения баланса и предполагаемые выгоды для членов семьи
Если один или несколько членов семьи считают, что внесенные изменения будут стоить им больших затрат, это может помешать успешному исходу, несмотря на возможные выгоды для другого члена семьи (включая идентифицированного пациента). Например, просьба (или разрешение) супругу или партнеру взять тайм-аут для остановки эскалации аверсивного конфликта может восприниматься как инвалидация ее/его стремления к близости или разрешению (заверение, понимание и т. д.) и как угроза для отношений (например, «Я хочу от тебя большего, но ты уходишь. Я не верю, что ты вернешься».). Это может быть правдой, даже если тайм-аут необходим для уменьшения отвратительной и деструктивной транзакции, облегчения регулирования эмоций и, тем самым, уменьшения или устранения осуждающих устных заявлений или даже более агрессивного поведения. В случае тайм-аутов важно, чтобы человек, уходя, не обвинял другого, а вместо этого четко указывал, почему он или она ненадолго уходит (например, «я беру время, чтобы не сказать что-то противное» или « чтобы скорректировать свое состояние»), а затем четко заявить, что он или она собирается сделать, и обозначить, когда он или она вернется, чтобы смягчить страх оставления или другие страхи (например « Итак, я собираюсь пойти пешком до парка. Я вернусь через полчаса».)

Другая проблема может возникнуть, если один из членов семьи считает, что он или она несет большую часть бремени перемен, что может привести к возмущению и уменьшить вероятность достижения улучшений. Если один человек считает, что он или она несправедливо обременен ответственностью за изменения и улучшения, терапевт должен обратиться к этой проблеме и валидировать ее, не валидируя ее правдивость как таковую. То есть член семьи может оценивать что-то как несправедливое, но справедливость или несправедливость не должны быть ограничены; другие могут оценивать иначе. Например, терапевт может сказать: «Вы правы, я прошу вас многое здесь сделать, не удивительно, что вы думаете, что это несправедливо». Поскольку восприятие несправедливости может снизить мотивацию, психотерапевт и семья должны решать проблему диалектическим образом, либо изменяя баланс нагрузки, либо оценки несправедливости, присущие нынешнему балансу.

Терапевт может избежать многих ловушек, дав задание всем членами семьи практиковать навыки, и назначить каждому практику, соответствующую его или ее дефициту. Для терапевта может быть особенно полезно (часто по согласованию с лечащей командой) находить диалектические решения, а также решения проблемных взаимодействий методом услуги за услугу.

Усиление приверженности
Конечно, переход диалектических целей в хорошие результаты требует успешной реализации. Большинство изменений в поведении являются сложными и, скорее всего, потерпят неудачу, если не будут быстро подкреплены. Поэтому семейный DBT терапевт должен много раз помогать членам семьи репетировать новые решения, тщательно проходить этапы нового решения и искать эмоциональные реакции, суждения, негативные оценки и т. д., которые могут помешать реализации навыков за пределами сессии. Разработка этого подробного обязательства по решению (Fruzzetti & Payne, 2015; Linehan, 1993) позволяет каждому предвидеть проблемы, которые могут возникнуть при запуске нового поведения, и заблаговременно их решать.

Уменьшение осуждающих и инвалидирующих интеракций
Существует большое количество литературы, связывающей критическое, негативное или инвалидирующее семейное поведение с индивидуальной психопатологией, и, наоборот, большое количество литературы, демонстрирующей, что жизнь с человеком с серьезной индивидуальной психопатологией может быть стрессовой и обременительной (ср. Fruzzetti & Worrall, 2010; Hoskins, 2014 ; Shenk & Fruzzetti, 2014; Whisman & Uebelacker, 2009). Очевидно, что осуждающее, критическое и инвалидирующее семейное поведение может усиливать индивидуальные страдания и уязвимость, повышать риск дальнейшей эмоциональной эскалации и нарушения регуляции и быть причиной самоповреждений и других кризисных форм поведения. Такие реакции особенно токсичны, когда они приводят к быстрой негативной эскалации эмоций и конфликтам, что, безусловно, является отличительной чертой как ПРЛ (у отдельных лиц), так и проблемных отношений. Когда анализ поведенческих цепочек не указывает конкретных видов подкрепления для дисфункционального (Стадия 1) индивидуального поведения, главной целью является снижение уровня инвалидации в целом.

Поскольку это целый класс поведения, тщательный анализ цепи событий обычно не требуется. Простое изучение примеров от членов семьи и из их дневниковых карточек дает возможность научить необходимым шагам по изменению этих взаимодействий: 1) выявить растущие эмоции и суждения других; 2) быть толерантными к дистрессу, вызванному поведением другого человека; 3) справиться с отрицательным эмоциональным возбуждением; 4) отпустить суждения и изложить ситуацию описательно для себя; 5) использовать осознанность в отношениях, помнить, и проживать любовь и приверженность к другому человеку; и затем 6) либо не отвечать вообще, либо отвечать в неосуждающей манере (или даже валидирующим образом).

Первый шаг к успешному и умелому решению, как правило, состоит в том, чтобы научить членов семьи навыкам индивидуальной осознанности (Linehan, 2014) и навыкам осознанности в отношениях (Fruzzetti, 2006, 2018) на реальных примерах семейных взаимодействий. Большинство членов семьи с готовностью соглашаются с тем, что легче избежать инвалидации откликов, если они осознают, что их цель состоит в том, чтобы быть эффективными в отношениях (в отличие от того, чтобы быть «правыми» или желать возмездия). Но они также понимают, что, когда эмоции усиливаются и они испытывают страх, стыд, разочарование, гнев или связанные с ними сильные эмоции, трудно замедлить темп и ответить эффективно. Практикуя навыки «наблюдения», клиенты могут прервать свое нарастающее эмоциональное возбуждение, пока оно не стало очень высоким. Затем навыки «описания» позволяют клиентам самостоятельно оценивать свои эмоции и немного замедляться, что помогает «не принимать» суждения о члене своей семьи. Если семейные отношения портились в течение многих лет, это может быть очень трудным и потребовать много обязательств и практики. Наиболее важной транзакционной целью этого первого шага является просто замедление длительных заученных негативных, критических и недействительных ответов, чтобы пробить своего рода клин между личными первоначальными реакциями человека (эмоциями, осуждающими мыслями) по отношению к члену их семьи и их словесными и невербальными откликами, включая не только слова, но и выражения лица, изменения в характере дыхания и другие внешние проявления.

Опознавание своего нарастающего эмоционального возбуждения и связанных с ним суждений - это, конечно, только первый шаг. Затем человек должен хорошо практиковаться в подавлении инвалидирующих ответов, практикуя терпимость к осуждающим мыслям и сильным эмоциональным реакциям без немедленного действия в соответствии с ними. Практика напоминания себе того, что другой человек - это тот, кого он или она любит, может привести к правдоподобному синтезу. Например, «я люблю своего подростка, и он сводит меня с ума в данный момент», захватывает обе стороны. Кроме того, навыки толерантности к дистрессу (Linehan, 2014) могут использоваться, чтобы помочь членам семьи отвлечься от стимула (осуждающая мысль или отрицательная эмоциональная эскалация в ответ на то, что другой человек только что сделал или сказал), чтобы контролировать возбуждение, или отпустить инвалидирующие ответы и стать готовыми работать над улучшением ситуации, обычно отказываясь от суждений и вспоминая более крупные цели и подлинные связи в отношениях. Самооценка без суждения может быть полезна (например, «Мне действительно это не нравится» или «Я предпочитаю, чтобы он / она делал это по-другому!»).

Следующий шаг - вернуться к описанию контекста или ситуации, триггера (поведение другого человека) и реакции человека осознанно. Зачастую этого достаточно для обеспечения баланса ситуации и прерывания эскалации. Тогда человек может либо просто не реагировать на вызывающее поведение, либо реагировать на него более эффективно.

Например, одна пара часто вступала в быстро обостряющиеся ссоры, в которых оба говорили другому очень критические и осуждающие вещи, о которых они потом сожалели. Эти схватки часто происходили по цепочке поведения, которая приводила к тому, что они оба употребляли наркотики, оба становились физически агрессивными или приводили одного партнера к суицидальному кризису. Никакие определенные заявления или реакции не были определены как регулярные триггеры. Скорее, небольшие недоразумения или негативно воспринятые заявления становились причиной взрыва, вызывая ливень неприятных откликов от каждого. Они оба описали свое время реакции как практически мгновенное. Их семейный DBT терапевт помог им практиковать шаги, показанные здесь. Они начали с того, что пытались «наблюдать» за своим нарастающим возбуждением, а не «участвовать» в нем на раннем этапе. Когда они стали лучше осознавать свои собственные реакции, оказалось, что на самом деле типичный паттерн был длиннее и медленнее, чем они думали, но ранее они игнорировали более низкие уровни возбуждения из-за страха или безнадежности перед эскалацией, потому что их история подтверждала этот страх, и у них не было навыков, чтобы действовать по-другому. Однако, неприязнь и раздражение, которые были замечены раньше, были меньше и их было легче терпеть, и они обнаружили, что у них стало больше вариантов действий (способов принять ситуацию или попытаться ее изменить). Прерывая их собственные эмоциональные реакции, было легче описать ситуацию или поведение другого и вспомнить свою приверженность отношениям, что, в свою очередь, облегчило либо отпустить раздражение, либо попытаться заставить другого человека сделать что-то другое с помощью навыков. Видение транзакций, а не обвинение друг друга, помогло им замедлиться. Они также могли использовать юмор в этой задаче, что также ослабило напряженность и сделало задачу более успешной (например, можно было бы сказать: «Теперь я замечаю, что ты только что сказал это другим тоном, который на секунду показался мне немного критичным - но прежде чем я начала бить себя в грудь и говорить что-то противное, я подумала, что просто попрошу у тебя небольшого разъяснения», после чего оба смеялись и любое необходимое исправление могло быть сделано).

Снижение критических, обвиняющих и других недопустимых форм поведения может быть очень трудным, как из-за большого количества негативных эмоций, так и из-за того, что эти разрушительные реакции были обусловлены. Несмотря на это, каждый инвалидирующий ответ, который не был высказан или превращен в нечто более эффективное, может иметь важное значение в моменте.

Повышение валидации как предпосылки и последствия умелого самоуправления

Часто терапевты обнаруживают, что члены семьи поощряют умелое поведение идентифицированного пациента, не усиливают дисфункцию, не осуждают и не подвержены деструктивным конфликтам. Однако даже в этих семьях могут быть недостатки в теплоте и валидации, создающие своего рода «мертвую» или «спящую» семейную среду, в которой мало близости и много разобщенности (Fruzzetti, 1996). Или после успешных вмешательств семьи могут уменьшить свои отрицательные ответы и у них остается лишь небольшое количество положительных взаимодействий. Для этих семей целью было бы возобновить их отношения (делать приятные вещи параллельно или вместе, что является еще одним навыком для семьи или отношений - см. Таблицу 1). В этом случае навык состоит в том, чтобы создавать или улучшать семейную среду или отношения, чтобы сделать их более приятными и более валидирующими в целом, а также подкреплять реальное участие, проведение времени вместе и, в частности, более умелое поведение.

Повышение валидации как стратегия контроля стимулов

Определенные виды сигналов могут быть обусловлены, чтобы вызывать или «тянуть за собой» более функциональное поведение, так же как некоторые другие сигналы обусловлены, чтобы вызывать дисфункциональные реакции. Продвижение валидации как способ обусловить применение навыков у идентифицированного пациента является одним из способов использовать валидацию в качестве стратегии контроля стимула. Проще говоря, когда члены семьи валидируют поведение друг друга (действительное и эффективное), в частности, свои эмоции и желания, это помогает поддерживать стабильность взаимодействия и собственных эмоций каждого человека и сигнализирует о близости, принятии и понимании. Это помогает уменьшить болезненное негативное эмоциональное возбуждение и позволяет более регулируемому репертуару быть доступным для клиента.

Таким образом, целью для членов семьи является: 1) повысить общий уровень валидации поведения; и / или 2) специально пытаться валидировать эмоции и ценность идентифицированного пациента как человека и члена семьи. Эксплицитное обучение валидации (Fruzzetti, 2006, 2018) может быть полезным способом выделить обе эти цели для валидации идентифицированного пациента в поддержку его или ее индивидуальных целей лечения и поиска подходящих способов валидации. Если идентифицированный пациент работает над тем, чтобы быть менее осуждающим, обесценивающим и обвиняющим себя, члены семьи могут валидировать его основные эмоции описательно, если сам пациент в настоящий момент на это не способен.

Замечать и подкреплять поведение навыков
Также важно научить семьи обсуждать свои цели, чтобы они могли подкреплять друг друга. Часто у клиентов с серьезными проблемами улучшения остаются незамеченными и поэтому не подкрепляются. Это может быть связано с тем, что члены семьи вынужденно отслеживают проблемное поведение или признаки надвигающегося кризиса, из-за того, что члены семьи выгорели или первые демонстрации новых навыков не очень похожи на то, на что они будут похожи после существенной практики. Независимо от этого, шансы на усиление нового поведения можно повысить, просто зная, что пытается выполнить идентифицированный пациент. Терапевт может помочь пациенту научиться сообщать о его или ее прогрессе, а члены семьи могут практиковать поддержку и подкрепление как этого общения, так и любого дополнительного прогресса.

Тем не менее, члены семьи иногда замечают новые виды поведения, но могут осуждать их и, следовательно, не могут быть способными усилить. Например, они могут подумать (по своему усмотрению), что член их семьи «должен быть в состоянии сделать это лучше» или «не слишком старается». Даже если они не могут выразить это осуждение человеку вслух, по крайней мере, они не способствуют прогрессу. Когда это обнаружено, важно возвратиться к шагам, описанным здесь, чтобы иметь дело с осуждением и инвалидирующими ответами, даже если они являются только мыслями (и не были высказаны открыто). Может быть полезно напомнить членам семьи о том, насколько мощной может быть валидация при формировании нового поведения, и для демонстрации этого можно использовать простую ролевую игру.

Наконец, терапевт определил положительное поведение и ответы во время оценки. Использование собственных предыдущих успехов и сильных сторон членов семьи в качестве примеров не только подтверждает правильность такого поведения, но и помогает членам семьи понять, что они могут сделать, чтобы быть полезными. Им не нужно становиться «святыми», но они могут использовать свою искреннюю любовь и заботу о своем любимом, чтобы помочь ей или ему достичь большей стабильности, самоконтроля и более высокого качества жизни. И использование навыков будет иметь взаимную выгоду и для них.

Заключение
Поскольку люди живут в транзакционной семье и / или социальной среде, может оказаться полезным использовать обе стороны транзакции в процессе лечения, а не полагаться только на то, чтобы помочь клиенту более успешно ориентироваться в инвалидирующей среде или передать всю ответственность за повышение валидации клиенту. Семейные вмешательства DBT включают в себя: 1) помощь членам семьи в изменении предшествующего поведения их любимого, которое поддерживает дисфункцию, в том числе снижение инвалидации, которая приводит к сильной эмоциональной эскалации; 2) предоставление краткого семейного психообразования об эмоциях, эмоциональной дисрегуляции и транзакционной модели; 3) непосредственное обучение членов семьи широкому спектру навыков; 4) помощь во вплетении этих навыков в повседневную жизнь и транзакции со своими близкими; 5) помощь членам семьи в снижении или устранении тех форм поведения, которые усиливают суицидальность и другие дисфункциональные реакции; 6) сокращение инвалидирующих откликов в целом; и 6) увеличение валидирующих откликов. Эти вмешательства могут быть эффективными и полезными как для пациентов, так и для их семей.